三甲标准解读PPT课件

4．5．7．5 对住院时间 超过30天的 患者进行管 理与评价。 （★）
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【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与 评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大 查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。（统一报医务科）
【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查 ，并有分析、反馈和改进措施。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
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因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
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实施细则内容解读
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2.1.3.1建立与挂钩合 【C】
作的基层医疗机构的 1.与基层医疗机构合作开展预约
预约转诊服务。
转诊服务，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构预约转诊协
议。
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训
和指导。
2. 信息系统支持病历资料协同
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原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
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主鱼骨
原因1：人力
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质量结果
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Analyze
断 改
进
再新目标
PDCA
再 改
进
新目标
改
PDCA 进
原有水平
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PDC A
PD C
PD
P
A
有持续改进 措施落实
优秀
B
有监督、检 查、结果 一般水平以
上
C
能有执行
一般水平
D
有制度、规 章、流程
低于国家规 定、行业标 准
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3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
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► 培训： 计划——记录——时间、地点、参加人员( 签到)——内容——考核——结果记载
► 考核： 标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
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► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全
➢ 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅
➢ 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
传输。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价
，持续改进转诊工作。
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读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
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贯穿于始终理念： PDCA
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全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定
一项详细的计划，然后根据计划实施，在
实施过程中不断检查，发现问题进行相应
的处理然后对计划继续修改。照此反复进
行。一个循环解决了一部分问题，尚未解
决的问题，进入下一次循环。
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PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
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PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理
不
念
PDCA
庆云人民医院评审标准 实施细则解读
樊亦敏
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进 行评估，以判断评定这个机构与质量管理体 系标准的符合程度。
医院评审概念
概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医 院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医 院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功 能任务达成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
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预案
► 共涉及：56处 ► 类别：院、科两级预案 ► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯
一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
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主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 科室、部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进
住院管理质量。
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标准的重点与难点内容 （如何准备）
2020/7/Βιβλιοθήκη 1.15P DCA
计划 执行 检查 再执
行
重点1
重点2
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问题
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原因
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重点1：计划（P）→执行(D)
► 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良. ）事件报告系统的敏感性，有效降1低3 漏报率。
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梳理全院各类规章制度
► 循证医学: 制定的依据; ►下发存在形式: 红头文件; ► 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册;
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项、缺内容；
➢ 记录不符合要求，该记的未记；
➢ 记录差错，与实际情况不符合；
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重点2：检查（c）→再执行（A）
► 检查、督导：记录、发现问题；
► 评价：指标体系；
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► 分析: 怎样分析原因？
► 制定措施：
► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
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