急诊护理文书书写

涉及在住院期间患 者安全的所有内容， 包括约束、跌倒、 转运安全等。
既往病史，如： 高血压、糖尿 病等 。
包括：基础护理、 专科护理、患者安 全以及其他方面。
主要针对依从性差 的病人，eg：拒绝 做测血糖、血压等， 不要提醒医疗行为 。
如：下床活动时防 跌倒，协助生活上 的关照和心理安慰 。
处理医嘱时需注意
打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标 题，如为原日期且在同一页，则可省略标题； 大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的医 嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔签 名（一个人签名即可）。
临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医生 在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并在 “医生栏”内红笔签全名。★
未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔 签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内用 红笔“护士签名”。
处理医嘱时需注意
临时医嘱需及时打铅笔“√”，助理护士签名需 两名注册护士签名查对； 各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术 等）需当班护士及时找当班医生签名；
表格式记录的内容
需持续评估、观察、监测、执行的 症状和体征、特殊实验室检查、护 理措施等。
不需要记录的内容
1. 2. 3. 4. 转抄医嘱 检查结果 非针对性的护理措施 综述式的记录
长期医嘱
• 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾 “√”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签 全名。 • 蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打 印出来）， 红勾表示已执行（已执行指已行双人 查对）。 • 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
护理文书书写 规ห้องสมุดไป่ตู้及要求
南方医科大学第三附属医院 李 娜
护理文书书写原则
1. 2. 3. 4. 使用表格式护理记录单 遵循责任、安全、简化 及时和动态书写护理记录 医护记录做到互补、统一
• • • • •
首次护理记录单 护理记录单 留观病人记录单 长期医嘱单 临时医嘱单
首次护理记录单
• 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h内完成。
• 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名（要求24h内完成）
主诉、症状、 体征（辅助检 查）、体查、 合并症、职业 安全防护
包括口腔护理、头发 清洁、皮肤清洁、会 阴清洁、协助床上使 用大小便器、躯体移 动等内容
当患者存在专科护理问题时，责任 护士在本栏中写相应的专科护理内 容的名称，对患者进行专科护理评 估及给予的专科护理措施则详细记 录在选用的相应专科护理单上。eg： 患者诉疼痛，在该栏中填写“疼痛 护理”并将进行的评估和具体措施 填写在“疼痛护理单”上。
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
专科式：在空格上添加专科内容。
如何记录？
1. 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者 在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记 录。（不要进行综述） 2. 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级 护士查房指示。 3. 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测， 并记录。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入执 行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后，在 第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱，应用 铅笔画“△”。 执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行， 并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏” 内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与 另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）