外科学：结直肠肛管疾病
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结直肠肛管疾病
解剖生理概要
结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横 结肠降结肠、乙状结肠 解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠 带 肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、 粘膜层
直肠（RECTUM)
直肠的侧曲及直肠横襞 （transverse folds of rectum）
直肠的两个直角曲: 即骶 曲 （sacral flexure）和 会阴曲 （perineal flexure）
适用证： 降结肠、结肠脾曲部癌肿。 切除范围：横结肠左半、降结 肠、部分或全部乙状结肠，连 同所属系膜及淋巴结
横结肠切除术
适应证：横结肠癌 切除范围：横结肠及其肝曲、 脾曲。切除后作升、降结肠端 端吻合。
乙状结肠癌肿的根治切除
根据癌肿的所在具体部位，除 切除乙状结肠外，或做降结肠 切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠-直肠吻合。
肛管直肠环，由外括约肌深 浅两部，纵形肌、内括约肌 以及耻骨直肠肌所组成
直肠肛管周围间隙
肛提肌上有骨盆直肠 间隙，在腹膜返折以 下，直肠两侧，左右 各1个；直肠后间隙在 直肠和骶骨之间，也 在肛提肌上方，可与 两侧骨盆直肠间隙相 通；肛提肌下为坐骨 直肠间隙，在肛管两 侧，左右各一个。
结肠的血管、淋巴、神经
结肠癌（COLON CANCER)
病因（CAUSE) 正常上皮 增生微腺瘤
早期腺瘤
浸润转移
中期腺瘤
癌
晚期腺瘤
多步骤、多阶段、多基因
癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR） 抑癌基因失活（APC、DCC、P53） 错配修复基因突变（HMSH1、HLH1、PMS1、PMS2、 GTBP） 基因过度表达（COX-2、CD44v）
结肠癌并发肠梗阻手术
术前作肠道准备后如肠内容物明显减少， 病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中 要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充 盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造 口术，待病人情况好转后再行二期根治性切 除术。
重要解剖结构：直肠瓣、 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳 头、齿状线直肠粘膜、肛 垫
肛管 (ANAL CANAL)
上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移 行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门 的作用。
直肠系膜
直肠中下段后方及两侧包裹着 直肠，形成半圈1.5~2.0cm厚的结 缔组织
诊断
X线钡剂灌肠
B超
CTwk.baidu.com
纤维结肠镜
气钡双重造影
CEA
治疗（ TREATMENT）
右半结肠切除术
适应证：
盲肠、升结肠及结肠肝 曲部的癌肿。
切除范围：
回肠末端15～20公分、 盲肠、升结肠及横结肠的 右半，连同所属系膜及淋 巴结。肝曲的癌肿尚需切 除横结肠大部及胃网膜右 动脉组的淋巴结。
左半结肠切除术
Ⅲ期（Dukes C期）
Ⅳ期（Dukes D期）
癌局限于肠壁内
癌侵润至肠壁外（无
LN转移）
C1期：近处
伴有淋 巴 腺转移
淋巴转移（ 肠旁）
C2期：远处 淋巴转移（
系膜)
已有远脏转移
TNM分期
O Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
TNM分期 Tis
Dukes分期 A
T1-2 N0 M0
A
T3 T4
B
任何T N1 / N2 C C1 / C2
危险因素（RISK FACTORS ）
动物脂肪及蛋白饮食
缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品
遗传易感性因素
家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉 芽肿等
大体形态分型
肿块型
浸润型
溃疡型
组织学分型
腺癌
粘液癌
未分化癌
结肠癌发病部位
改良DUKES分期
Ⅰ期（Dukes A期） Ⅱ期（Dukes B期）
屈曲，适用肥胖病人。 ➢ 蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内
痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 ➢ 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊
最常用的体位。
肛门视诊
用两手拇指轻轻分开病人的臀 部，观察肛门及周围有无脱出 物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂 等。
直肠指诊
方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右 手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先 试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查， 应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。
该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。淋 巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。
直肠肛管检查方法
检查体位 ➢ 膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、
臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 ➢ 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈
曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 ➢ 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节
肛垫
位于自齿状线上1.5cm的直肠柱 区的一环形海绵状组织带
肛门括约肌
肛门内括 约肌
肛门外括 约肌
皮 下
浅 部
深 部
部
直肠肛管肌 (RECTOANANL MUSCLE)略
肛门外括约肌、肛门内括约 肌、肛提肌和纵形肌 。
肛门外括约肌是随意肌，有 括约功能，它由三组，即皮 下部，浅部和深部 。 肛门内括约肌是不随意肌 ， 肛提肌是随意肌
右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜 上静脉、迷走神经） 左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜 下静脉、盆腔神经） 淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、 中央四组
直肠肛管的血管、淋巴、神经
肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4）直肠属植物神经 系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。
该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和 骶中动脉。
错误的检查方法 正确的检查方法
肛镜检查
方法：
肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门， 抽出芯子，对好灯光，由深至浅 观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有 无溃疡、息肉、肿瘤、异物等， 将肛镜慢慢往外退出，边退边观 察直肠和齿线附近有无病变，如 瘘的内口、痔等。
肛门检查后时钟定位法
上述三项检查发现的病变，采用 顺时钟定位法予以记录。如检查时 取截石位，则肛门后正中6点，前方 中点为12点，例如检查时在肛门前 方偏右见一痔团，应记录“截石位 11点或胸膝位5点”处有痔一个
任何 T N M1
D
临床表现
排便改变（最早） 腹痛（早期之一）
包块
肠梗阻
体重减轻
食欲不振
便血 恶病质
发热
不同部位的区别
右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块
左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血
高危人群
I级亲属有结直肠癌史 有癌史或肠道腺瘤史或息肉 大便OB阳性 以下五种之二:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎、精神创伤史
解剖生理概要
结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横 结肠降结肠、乙状结肠 解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠 带 肠壁分为浆膜层、肌层、粘膜下层、 粘膜层
直肠（RECTUM)
直肠的侧曲及直肠横襞 （transverse folds of rectum）
直肠的两个直角曲: 即骶 曲 （sacral flexure）和 会阴曲 （perineal flexure）
适用证： 降结肠、结肠脾曲部癌肿。 切除范围：横结肠左半、降结 肠、部分或全部乙状结肠，连 同所属系膜及淋巴结
横结肠切除术
适应证：横结肠癌 切除范围：横结肠及其肝曲、 脾曲。切除后作升、降结肠端 端吻合。
乙状结肠癌肿的根治切除
根据癌肿的所在具体部位，除 切除乙状结肠外，或做降结肠 切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠-直肠吻合。
肛管直肠环，由外括约肌深 浅两部，纵形肌、内括约肌 以及耻骨直肠肌所组成
直肠肛管周围间隙
肛提肌上有骨盆直肠 间隙，在腹膜返折以 下，直肠两侧，左右 各1个；直肠后间隙在 直肠和骶骨之间，也 在肛提肌上方，可与 两侧骨盆直肠间隙相 通；肛提肌下为坐骨 直肠间隙，在肛管两 侧，左右各一个。
结肠的血管、淋巴、神经
结肠癌（COLON CANCER)
病因（CAUSE) 正常上皮 增生微腺瘤
早期腺瘤
浸润转移
中期腺瘤
癌
晚期腺瘤
多步骤、多阶段、多基因
癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR） 抑癌基因失活（APC、DCC、P53） 错配修复基因突变（HMSH1、HLH1、PMS1、PMS2、 GTBP） 基因过度表达（COX-2、CD44v）
结肠癌并发肠梗阻手术
术前作肠道准备后如肠内容物明显减少， 病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中 要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充 盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造 口术，待病人情况好转后再行二期根治性切 除术。
重要解剖结构：直肠瓣、 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳 头、齿状线直肠粘膜、肛 垫
肛管 (ANAL CANAL)
上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移 行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门 的作用。
直肠系膜
直肠中下段后方及两侧包裹着 直肠，形成半圈1.5~2.0cm厚的结 缔组织
诊断
X线钡剂灌肠
B超
CTwk.baidu.com
纤维结肠镜
气钡双重造影
CEA
治疗（ TREATMENT）
右半结肠切除术
适应证：
盲肠、升结肠及结肠肝 曲部的癌肿。
切除范围：
回肠末端15～20公分、 盲肠、升结肠及横结肠的 右半，连同所属系膜及淋 巴结。肝曲的癌肿尚需切 除横结肠大部及胃网膜右 动脉组的淋巴结。
左半结肠切除术
Ⅲ期（Dukes C期）
Ⅳ期（Dukes D期）
癌局限于肠壁内
癌侵润至肠壁外（无
LN转移）
C1期：近处
伴有淋 巴 腺转移
淋巴转移（ 肠旁）
C2期：远处 淋巴转移（
系膜)
已有远脏转移
TNM分期
O Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
TNM分期 Tis
Dukes分期 A
T1-2 N0 M0
A
T3 T4
B
任何T N1 / N2 C C1 / C2
危险因素（RISK FACTORS ）
动物脂肪及蛋白饮食
缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品
遗传易感性因素
家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉 芽肿等
大体形态分型
肿块型
浸润型
溃疡型
组织学分型
腺癌
粘液癌
未分化癌
结肠癌发病部位
改良DUKES分期
Ⅰ期（Dukes A期） Ⅱ期（Dukes B期）
屈曲，适用肥胖病人。 ➢ 蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内
痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 ➢ 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊
最常用的体位。
肛门视诊
用两手拇指轻轻分开病人的臀 部，观察肛门及周围有无脱出 物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂 等。
直肠指诊
方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右 手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先 试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查， 应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。
该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛；②直肠下静脉丛。淋 巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。
直肠肛管检查方法
检查体位 ➢ 膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、
臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 ➢ 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈
曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 ➢ 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节
肛垫
位于自齿状线上1.5cm的直肠柱 区的一环形海绵状组织带
肛门括约肌
肛门内括 约肌
肛门外括 约肌
皮 下
浅 部
深 部
部
直肠肛管肌 (RECTOANANL MUSCLE)略
肛门外括约肌、肛门内括约 肌、肛提肌和纵形肌 。
肛门外括约肌是随意肌，有 括约功能，它由三组，即皮 下部，浅部和深部 。 肛门内括约肌是不随意肌 ， 肛提肌是随意肌
右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜 上静脉、迷走神经） 左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜 下静脉、盆腔神经） 淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、 中央四组
直肠肛管的血管、淋巴、神经
肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4）直肠属植物神经 系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。
该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和 骶中动脉。
错误的检查方法 正确的检查方法
肛镜检查
方法：
肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门， 抽出芯子，对好灯光，由深至浅 观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有 无溃疡、息肉、肿瘤、异物等， 将肛镜慢慢往外退出，边退边观 察直肠和齿线附近有无病变，如 瘘的内口、痔等。
肛门检查后时钟定位法
上述三项检查发现的病变，采用 顺时钟定位法予以记录。如检查时 取截石位，则肛门后正中6点，前方 中点为12点，例如检查时在肛门前 方偏右见一痔团，应记录“截石位 11点或胸膝位5点”处有痔一个
任何 T N M1
D
临床表现
排便改变（最早） 腹痛（早期之一）
包块
肠梗阻
体重减轻
食欲不振
便血 恶病质
发热
不同部位的区别
右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块
左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血
高危人群
I级亲属有结直肠癌史 有癌史或肠道腺瘤史或息肉 大便OB阳性 以下五种之二:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎、精神创伤史