危重患者的肠内营养支持及评估

临床营养支持的实施方法
胃肠道是否有功能
否
是
肠外营养
膳食摄入>80％的营养
否
是
管饲喂养 经口进食
肠内营养的方法
• EN 输入途径 口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空
肠造口
肠内营养途径选择
肠内营养途径
有
误吸危险
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠 置管（PEJ）
无
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口（PEG）
• 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治 疗，严格控制血糖水平≤ 8.3mmol/L 并避免 低血糖发生。
护士的培训
• 规范化护理能减少危重病 人肠内营养并发症的发生
肠内营养支持，护理是关键
肠内营养并 发症观察
胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症
并发症的预防
“四度”“三冲洗”
角度(30-45º)、温度、 速度(慢→快)、浓度(稀 →浓/量少→多)
的 并
发
代谢性并发症
症
机械性并发症-管道堵塞
• 注入药物、选用导管的管径过细、 营养液稠厚、冲洗不充分等
• 特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁
喂养管的冲洗
连续输注营养液时，应每4小时用温水 冲洗管道一次。
每日输注完毕后，均应冲洗管道
胃肠道并发症-腹泻
• 最常见的并发症, 常发生于EN 开始, 灌注过速, 血清白蛋白低下时, 在EN 的同时经静脉补充白蛋白
NG Tube
2 Jejunum
营养管位置的确定
• 营养管错位并使用被认为是肠内 营养最大的风险
营养管的位置确认
• 回抽胃液 • 看有无气泡溢出 • 听气过水声
研究认为用回抽胃内容物的方法判 断鼻饲管位置的准确率只为50% 使用听诊的方法的准确率为84%
确定营养管位置
• 每次注药、注食或连接一袋/ 瓶肠内营养液时，及对管道 是否处于正确位置有怀疑时， 都应检查鼻胃管的位置
营养管的位置确认
• 放射学是确定营养管位置的最 可靠的方法
Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb;25(1):51-2. Links
肠内营养喂养方式
• 分次投给 • 间歇性或持续重力滴入 • 使用营养泵间断或持续输入
目前临床肠内营养泵的专家建议 －两种喂养模式
间歇式持续匀速滴注--适合于进行胃内喂养的患者使用
优势：① 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；
② “顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖； ③ ”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。
连续式匀速滴注--适合于进行肠腔喂养的患者使用
所患的疾病不同却 会遇到同样的问题
Today
对营养支持的更深刻认识
肠内营养比肠外营养
更符合生理
肠内营养
• 肠内营养(enteral nutrition ,EN) 是指用口 服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种 营养素的临床支持方法,管饲肠内营养被认为 是一种标准的治疗方法
肠内营养的优点
• 符合生理 • 易于消化吸收 • 抗原性弱 • 营养全面
优势：① 利于肠腔营养的吸收；
② 利于肠道功能的启动
肠内营养泵的益处
帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复 提供稳定的，持续的灌注率 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 减轻医护人员的工作量
提倡使用肠内营养输注泵
• 当胃管阻塞或有气泡时，营养泵能提供 及时报警，保证了胃肠内营养的持续性。
• 危重病人一定要采用匀速持续滴注的方 式
• 营养液的浓度、容量、速度和温度 ①浓度从低到高、容量由少到多、 ②速度由慢到快的原则 ③温度37℃左右为宜。一般情况下可在室
温下使用,天冷时要加温, 可将输注管通 过输液增温器加温
肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估
• 建议：危重病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达到3045°
• 价格低 • 安全 • 并发症少 • 方法简便
肠内营养适应征
• 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 • 口咽疾病 • 肠衰竭疾病
– 胃肠道瘘 – 炎性肠道疾病 – 短肠综合征 – 胰腺疾病 – 肠道吸收不良
肠内营养适应征
• 高代谢疾病
– 烧伤/创伤、感染
• 围手术期处理
– 术前肠道准备
• 纠正营养不良 • 其它脏器功能障碍
鼻胃管
从鼻腔 (1) 到胃 (2)
食道
胃体底部
1
贲门 鼻胃管 幽门
2
鼻十二肠管
从鼻腔 (1)到十二指肠 (2)
食道
胃体底部
1
幽门
贲门
NG Tube
2
鼻空肠管
从鼻腔 (1) 到空肠 (2)
Esophagus
Fundus
1
Lower
Esophageal
Sphincter
Pyloric Sphincter
– 心血管、肝、肺、肾功能障碍
• 先天性氨基酸代谢缺陷
危重病人营养支持原则
• 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良， 需给予营养支持
• 重症患者的营养支持应尽早开始 • 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全
应用，应积极采用肠内营养支持
肠内营养的使用时机
我们的共识：
只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就 用它！
误吸
首选空肠营养
1.滴注时将病人床头抬高45°; 2.每班检查营养管所在位置; 3.每4h 测量1 次胃残留量; 必要时减慢或 停止输注 4.一旦出现误吸, 应立即停止输注, 清醒病 人鼓励咳嗽, 清除气管内液体或颗粒, 必要时 行气管镜检查
代谢性并发症
• 可有血糖、水和电解质等失衡, 应及时 作好 监测, 并加以纠正。
危重患者肠内营养支持及评估
ICU 肖娟飞
随着现代医学的发展，危重患者的救 治成功率不断提高，在这方面，除了采 取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支 持起到了非常重要的作用。
危重症患者
• 多器官功能不全或衰竭 • 头颅，胸腹部严重创伤 • 术前脏器功能正常，营养状况基本在正
常范围，接受大手术 • 心肺脑复苏后等
EN前后冲洗 给药前后冲洗
定时冲洗（每4小时 ）
谢谢观赏 ！
• 建议：经胃肠内营养的危重病人应定期 监测胃腔残留量。
胃腔残留量评估
• 通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量
如果潴留量≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降 低输注速度
机械性并发症
肠
内
感染性并发症
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胃肠道并发症
• 皮肤预防护理 使用湿纸巾/达克宁粉/氟哌酸粉/
红外线烤灯照射
减量,减速,视情况应用调节肠道菌 群药物或止泻药
胃肠道并发症-腹胀
➢促胃肠动力药 ➢针灸 ➢穴位注射 ➢中药灌肠
感染性并发症-误吸
多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空 延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最严重 的并发症, 重在预防。
选择安全的输注方式
• 当然，轻病人也可采用另外两种方式 – 应严格监控胃肠道并发症 – 随时根据病人耐受情况作相应调整
肠内营养的护理与监测
• 严密监测水分及电解质状况 24 h 出入量, 尤其是尿量及胃肠道丢失，
监测血、尿电解质变化 • 观察糖代谢状况
血糖的控制及强化胰岛素治疗
肠内营养的护理与监测