最新安联财产保险团险理赔申请表

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团险理赔申请书

团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号：投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。

二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。

备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。

三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。

（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。

（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。

（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。

（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。

（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。

太保安联个人理赔申请书

太保安联个人理赔申请书
尊敬的太保安联理赔部门：
您好！我名为XXX，性别为XX，身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话为XXXXXXXXXXX。

在此，我向您提交我的个人理赔申请，希望得到您的关注和协助。

一、事故经过
于20XX年XX月XX日，我在XX地进行XX活动时，不幸发生了意外事故。

事故导
致我身体受到了严重的伤害，具体包括但不限于XX、XX、XX等症状。

当时，我立
即被送往XX医院进行治疗。

二、治疗经过
在XX医院接受治疗期间，我总共花费了医药费XX元，其中包括XX费用、XX费用、XX费用等。

在进行了一系列的检查和治疗后，医生告诉我已经康复，可以回家休养。

三、保险信息
我拥有一份由太保安联提供的保险，保险单号为XXXXXXXXXX，保险名称为XXXX。

根据保险条款，我在此事中应当享有理赔权利。

四、理赔申请
基于以上情况，我特此向太保安联提出个人理赔申请，请求您对我的医疗费用等进行赔偿。

我认为，作为保险公司，太保安联有责任和义务履行理赔义务，为我提供合理的赔偿。

在此，我承诺提供的所有信息和材料均真实可靠。

如有任何虚假陈述，我愿意承担相应的法律责任。

希望太保安联能够尽快审核我的理赔申请，并给予合理的赔偿。

我将积极配合您的理赔工作，提供必要的证明材料。

感谢您在百忙之中抽出时间关注和处理我的理赔申请。

期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX 地址：XXXXXXXXXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

保险理赔申请书

保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您的保险客户，以下是我对于我投保的项目所遭受的损失的理赔申请，希望贵公司能够尽快处理和解决。

一、保险合同信息1. 保险人信息：- 姓名：- 身份证号码：- 手机号码：- 电子邮箱：2. 被保险人信息：- 姓名：- 身份证号码：- 手机号码：- 电子邮箱：3. 保险合同号码：4. 保险项目名称：5. 理赔金额：6. 理赔原因：7. 理赔日期：二、损失事件描述在此描述详细的损失事件以及相关情况，包括但不限于以下内容：1. 损失发生的时间、地点和原因；2. 损失对象的详细描述；3. 相关证据的证明方式（如照片、视频、报告等）；4. 其他可能对于损失事件有帮助的资料或信息。

请注意，以上信息需提供真实准确的描述，以便保险公司进行理赔审核。

三、证明材料清单1. 损失事件发生的时间和地点证明（如警察报告、事故现场照片等）；2. 损失对象的证明（如购买发票、保修凭证、物品评估报告等）；3. 损失经济价值的证明（如修理费用清单、医疗费用报告等）；4. 其他可能印证损失事实和价值的证明材料。

请在理赔申请中附上以上证明材料的清单，并核实清单中所列材料的完整性和真实性。

四、联系方式若保险公司需要与我取得进一步的联系并核实相关信息，可以通过以下方式联系我：- 手机号码：- 电子邮箱：请保险公司尽快处理我的理赔申请，并将理赔结果及时通知我。

如果需要补充任何的信息或有进一步的要求，请及时告知我。

最后，我真诚希望保险公司能够在本次理赔过程中为我提供快速、准确的帮助和支持。

非常感谢您的耐心阅读并处理我的理赔申请。

此致敬礼。

团体保险理赔所需资料一览表

团体保险理赔所需资料一览表
理赔申请书身份证明诊断证明治疗费收据费用清单药品处方检验报告门诊病历住院病历死亡证明注销户籍证明意外事故证明门急诊医疗√√√√√√√√
住院医疗√√√√√√
住院补贴√√√△√√
重大疾病√√√△√※
高度残疾√√√※
意外残疾√√√※√意外身故√√※√√√疾病身故√√※√√
说明：
1.表中所列的理赔文件为理赔的基础文件；
2.√表示需提供相应资料原件；
3.※表示住院治疗者提供；
4.△表示为复印件即可，但须加盖公章。

5.为了确保您的理赔申请能够合理而高效地获得处理,敬请您根据实际的出险或医疗情况,按本表格的要求,提供相应的、正确的单据。

如果提供的单证不齐全，保险公司将会要求您补齐相应的单
证后，方可继续办理。

公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦37层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156 GCSC602030。

保险理赔申请书(填写模板)

保险理赔申请书(填写模板)保险理赔申请书
申请人信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
被保险人信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
保单信息：
保单号码：
保险公司名称：
保险起期：
保险止期：
事故/疾病信息：
事故/疾病发生日期：
事故/疾病发生地点：
事故/疾病经过及原因：
医疗费用报销：
1. 就医日期：
就医医院：
就医科室：
主要诊断：
医疗费用明细：
2. 是否存在其他医疗保险：
是/否
被保险人住院信息：
1. 入院日期：
出院日期：
住院天数：
具体住院诊断和治疗情况描述：
2. 是否进行过手术：
是/否
如是，请提供手术相关报告和费用明细：
3. 是否进行过特殊检查和检验：
是/否
如是，请提供检查和检验的报告和费用明细：
其他相关资料：
1. 身份证复印件：
2. 医疗费用发票复印件：
3. 医院住院记录复印件：
4. 医院出院小结或诊断证明复印件：
5. 相关检查和检验报告复印件：
6. 其他相关证明材料：
申请人声明：
本人承诺以上提供的信息和资料真实有效，并愿意承担因提供虚假信息和资料所引起的一切法律责任。

申请人签名：日期：。

保险理赔申请表模板

保险理赔申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱地址：
家庭住址：
职业：
保险类别：
保险单号：
事故/疾病信息：
事故/疾病发生时间：
事故/疾病地点：
事故/疾病原因：
事故/疾病经过：
事故/疾病相关证明：
医疗信息（仅适用于健康保险）：
医院/诊所名称：
就诊时间：
医生姓名：
诊断结果：
治疗方案：
药物治疗信息：
其他医疗记录：
财产损失（仅适用于财产保险）：
损失发生时间：
损失地点：
损失类型：
损失金额：
损失相关证明：
申请理赔原因：
请详细叙述您申请理赔的原因，并附上任何相关证明材料。

附注：
在申请理赔时，请确保提供准确、真实的信息，并提交所有必要的文件和证明。

如果信息不完整或材料不齐全，可能会导致理赔申请被拒绝或延迟处理。

请务必保留一份完整的申请副本作为备份，并保持与保险公司的沟通畅通，及时了解理赔进展。

感谢您对我们公司的信任与支持。

申请人签名：___________________
日期：___________________。

安联新理赔申请书

Al l i anz Chi na G ener al I nsur ance Com pany Lt d.安联财产保险(中国)有限公司服务热线 Cust om er H ot l i ne Ser vi ce:400 800 2020旅游保险索赔申请表请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30天内交到保险公司。

根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。

被保险人（索赔申请人）资料保险单号码姓名性别/年龄身份证/护照号码联系电话电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转账支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额√索赔项目√索赔项目√索赔项目旅行人身意外伤害保障海外紧急医疗救助、医疗转运和送返旅程延误旅行医疗费个人行李其他声明及授权本索赔申请表签署人（等）谨此声明，就我等所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。

我（等）明白保险合同的各项规定，不因安联财产保险（中国）有限公司（“贵公司”）代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，而受任何影响。

本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。

本授权之复印件与原件同属有效。

本人同意安联财产保险（中国）有限公司为遵守相关法律（包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求，而向第三方披露本人的信息资料，但仅限于法律的最低要求。

索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：与索赔申请人关系、日期：。

财产保险理赔申请表

财产保险理赔申请表1. 申请人信息：
姓名：
联系电话：
邮箱：
地址：
2. 保险合同信息：
保险公司：
保险合同号：
被保险人姓名：
被保险财产描述：
保险起止日期：
3. 事故概况：
3.1 事故发生时间：
3.2 事故地点：
3.3 事故原因：
3.4 附加说明（如有）：
4. 受损财产情况：
4.1 受损财产描述：
4.2 受损财产估计价值：
4.3 是否已报警：
4.4 是否有其他保险公司投保同一财产：
5. 相关证明材料清单：
（请按照下列清单提供相应的证明材料，并将材料按顺序附在本申请表后，每页右上角标明页码）
5.1 事故报警记录（如适用）
5.2 保险合同副本
5.3 财产受损照片或视频
5.4 相关财产估价报告
5.5 医疗费用收据或治疗报告（如适用）
6. 申请人声明：
本人郑重声明所提供的申请信息和证明材料真实、准确，并愿意承担由此申请所产生的一切责任和法律后果。

7. 附注：
请在申请表上签字并注明日期，提交申请时请务必附上所有相关证明材料。

如有需要，保险公司将与申请人联络并进行进一步调查。

申请人签名：日期：。

团体保险理赔申请单

团体保险理赔申请单请先核对您的资料是否齐全，并按下列顺序排放意外医疗：①本人签名的意外事故说明②意外事故证明（单位、公安、交通、工伤等处理部门的证明）③身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及银行存折复印件（其他资料对照门诊或住院医疗）门诊医疗：①发票原件②费用清单③门诊病历（包括首页）④检查报告住院医疗：①住院及门诊发票原件②费用清单（或社保结算单）③门诊病历（包括首页）④住院志⑤所有检查报告⑥出院小结⑦身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及银行存折复印件填写费用类别：□门诊□住院□意外□生育是否退发票：□是□否（若需退发票，请提供发票原件及复印件）1.本人授权投保单位向中国人民健康保险股份有限公司办理一切索赔手续；2.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。

如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任；3.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病历和诊疗资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。

出险人或监护人签名（必填）：申请日期（必填）：年月日各类理赔申请所需资料一览表注：√表示必须提交的材料(√)表示根据事故情况选择性提供相应资料△如有社保已赔付的，要提供社保费用结算清单1、交通事故中被保险人是驾驶者，申请理赔时须提供驾照及行驶证。

2、生育医疗保险申请理赔时，按照住院或门诊要求提交理赔资料，“流产”需提供本人的结婚证，“分娩”需提供本人的准生证。

3、连带被保人（如意外伤害、意外医疗、学生险的配偶及子女）申请理赔时需提供与主被保人的关系证明。

4、因案件特殊情况，须另行补充有关特殊材料，由理赔人员另行通知。

5、身故金额超过5万，理赔时必须提供受益人公证证明文件。

6、卡单业务的理赔，需提供卡单正面复印件。

团险索赔申请表(门诊与住院适用)

团险索赔申请表（门诊与住院适用）保险单编号：投保单位：第一部分：第一部分：一般资料员工姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名：工作内容: 与主被保险人之关系： □本人员工号：工作地点： □配偶员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（出险人为员工本人，无需填写此栏）出险人为员工本人，无需填写此栏）第二部分：第二部分：索赔项目 / 金额□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥□本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司” ）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。

第三部分：意外适用(门诊或住院门诊或住院) 第三部分：疾病 / 意外适用门诊或住院费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额意外发生的时间：年月日时发生地点：第四部分：第四部分：提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。

若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。

2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。

3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。

4. 本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。

(完整版)保险理赔申请表模板

(完整版)保险理赔申请表模板申请人信息
- 姓名：___________________________
- 身份证号码：______________________
- 联系_______________________
- 电子邮箱：_______________________
- 家庭住址：_______________________
保险信息
- 保险公司名称：____________________
- 保险类型：_______________________
- 保单号：_________________________
- 保险生效日期：____________________
- 保险失效日期：____________________
理赔情况
- 理赔原因：_______________________
- 理赔事故发生日期：_________________
- 理赔事故发生地点：_________________
- 是否已报案：_____________________
- 报案日期：_______________________
- 报案号：_________________________
相关证明文件清单
- 理赔申请书
- 保险合同及保单
- 身份证明文件（申请人、被保险人）
- 医疗报告及相关医疗证明
- 警察报案证明（若适用）
- 其他相关证明文件
以上是保险理赔申请表的完整版模板，根据您的个人情况，填写相应的信息，并附上相关证明文件，以便顺利进行理赔申请。

如有任何疑问，请及时与保险公司联系。

谢谢！。

团险索赔申请表

□意外医药补偿：￥____________ □每日住院给付：______日￥____________ □意外伤残：￥____________ □重大疾病给付：￥____________ □意外烧伤：￥____________ □女性生育：￥____________
（如果索赔人为员工本人，无需填写索赔人栏）
年
月
日
时
就诊医院名称：
若为交通意外，有否交通事故责任认定书? 若为他人伤害，有否公安部门报警证明？
□有（请提供) □有（请提供）
□没有 □没有
入院日期：出院日期：
年
月
日
年
月
日
意外发生的经过及受伤部位：
第四部分：疾病适用（门诊或住院）
诊断：
1，首诊日期：
2 ，复诊日期：
医院名称：第五部分：死亡适用
□住院费用：￥_____________ □每日重症监护给付：______日￥_________ □残废定期给付：￥____________ □残废提前给付：￥____________ □重大疾病生存给付：￥____________ □公共保额：￥____________
□门诊费用：￥____________ □门诊癌症治疗费：￥____________ □门诊肾脏透析费：￥____________ □特定意外伤害给付：￥____________ □死亡给付：￥____________
明原件，受益人的身份证复印件，受益人与被保险人的关系证明，如户口簿、结婚证、出生证等；若有需要，还需提供相关的公证书，如合法遗产继承人、未成年受益人的合法监护人等。（6）若被保险人已身故,在索赔住院医疗补偿时,索赔申请人需出示医院或公安机关出具的死亡证明（7）若被保险人已获得社保赔付,索赔剩余部分时,须提供个人自付部分的收据及社保结算单原件（8）被保险人身份证复印件，如果连带被保险人为未成年人，还需要提供相应被保险人（单位员工）的身份证复印件。

安联财产保险(中国)有限公司团体意外伤害保险

安联财产保险（中国）有限公司团体意外伤害保险本保险单内容主要包括明细表、责任条款、保险金给付条款、基本条款和名词释义。

本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司今后以批单方式增加的内容。

鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向安联财产保险（中国）有限公司（以下简称“本公司” ）提出书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费，本公司同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期间内被保险人依法应承担的经济赔偿责任，并特立本保险单为凭。

总则1第一条保险合同订立和构成本保险合同（以下简称“本合同” ），由本合同的投保人申请，经本公司同意而订立。

本合同由保险单及所附条款、投保单、被保险人清单以及与本合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档，其复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，以正本为准。

第二条投保范围本合同的投保人和被保险人须符合以下条件：一、被保险人凡身体健康，能正常工作或劳动的在职员工，可作为被保险人参加本保险。

被保险人的配偶和子女，经本公司审核同意，可作为附属被保险人参加本保险。

二、投保人对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人投保本保险。

单位投保时，其投保人数必须占在职人员的75%以上，且投保人数不低于10人。

第三条受益人指定和变更一、身故保险金受益人：订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

理赔申请表.

理赔申请表分公司/ 营销部：_________ 代理人姓名/代码：___________________电话：_____________ Email ：_____________________ （以下申请人填写）被保险人资料保险金的类别意外身故疾病身故意外残疾疾病残疾意外伤害医疗住院费用住院补贴重大疾病女性疾病豁免保费女性生育门急诊费用其他：意外适用（若不填写，不予受理）意外事故发生的时间、地点、原因及详细经过：疾病适用（若不填写，不予受理）诊断：__________________________ 病症存在有多久：_________________ 首诊日期：_____________________________ 入院日期：______________________ 出院日期：_______________________ 医院：_________________________________ 团体保险适用（若申请人同时有多个理赔申请，请再填写团体保险理赔申请明细一同附上）投保单位：________________员工姓名：_________________ 与员工关系：□本人□配偶□子女□其他（请注明）收据数量：门急诊（）张住院（）张收据金额（人民币）：__________ 子女收据返还：□需要 □不需要（默认）其他信息除本公司外，有否其他机构或保险公司同时提供保险保障（注：若是，请提供该机构或保险公司名称、保险种类及金额）否是:领款方式（请确保提供的帐号正确、有效，否则可能导致银行转帐不成功。

如有此情况发生请及时联系本公司）银行转帐是否授权中德安联人寿保险有限公司使用理赔金受益人以往指定的理赔给付转帐帐号：是否（如否请填写下行）授权帐户持有人：_______________授权银行名称：_______________银行帐号：_____________________________ 开户地：_____________省（直辖市）______________市（地级市）（首次使用本领款方式或本次欲使用新的理赔给付银行帐号授权，请提供理赔金受益人的银行活期存折复印件，复印件上须清晰显示帐户所有人姓名、帐号等重要信息，个险理赔金受益人另需按要求填写“银行自动转帐授权书”）其他：申请人资料（若被保险人本人可不用填写，在申请人处签名即可；有多个申请人请再填写此理赔申请书，一同附上）声明与授权本人声明：1. 以上每项陈述均详尽和正确，为本人亲自提供；2. 并且在此授权所有经治医师、医院、机构、保险公司以及所有熟悉被保险人健康状况的人，均可以将被保险人此次意外或疾病的资料、既往病历之详情向中德安联人寿保险有限公司说明； 3. 本人同意中德安联人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜；4. 本人清楚明白理赔给付款项一经通过银行成功转帐至本理赔申请表所指定的账户，将视为本人已收到该笔理赔款项；5. 本人已知晓贵公司对于常规案件的审理，自理赔材料齐全立案之日起5个工作日内结案；对于特殊案件的审理，自理赔材料齐全日起30日内结案。

团险常规理赔申请书【模板】

4、本人授权
办理本次理赔申请的以下事项：
□各种理赔申请资料的交接手续
□理赔款项的转帐手续
□领取理赔款项
签名： ***（手写签名）以下栏目请业务员填写
投保人签章：
业务员姓名业务员事故描述和意见以下栏目由保险公司填写理赔经办意见：
代码
**** 年 * 月 * 日联系电话
200 年月日理赔主任意见：
工作地点
工作部门
联系地址
邮政编码
本次索赔状况
□首次索偿 □再次索偿
索赔金额
事故者现状
□已痊愈
□治疗中
□死亡或残疾
□其他
事故详细经过：
申请人姓名
***
性别 * 出生年月 **** 年 * 月* 日联系电话 13*********
证件类型
身份证号码 * * * * * * * * * * * * * * * * * *
联系地址
邮政编码
申请人与事故者关系：□本人 □身故受益人/继承人 □法定监护人 □委托代理人
保险金领取方式: □ 现金 □支票 □ 银行转帐（银行帐户仅限被保险人本人帐户，死亡给付不提供银行转帐；银行转帐需详细填写开户银行、户名、帐号）
开户银行
户名
授权帐号
被保险人或身故受益人声明与授权：
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况太平人寿保险有限公司有权拒付
200 年月日
签名：签名：
首席理赔意见： 200 年月日
签名：
团险常规理赔申请书
以下栏目请申请人填写
理赔申请事项
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 身故 □ 伤残 □ 住院医疗 □ 重大疾病 □ 住院津贴 □ 意外医疗 □ 其他

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

声明：本人谨郑重声明此《理赔申请表》正确无讹，无歧义或不完整信息。我明白在发现索赔存在欺诈的情况下，无论是整体或部分存在欺诈，保险人有权自发现欺诈现象之日起解除保险合同。本人同意放弃所可能享有与本人身体状况相关的医疗记录的保密权/隐私权。本人还授权本人的医护人员、医疗保健专业人士、或其他相关医疗机构将本人的医疗情况提供给安联财产保险（中国）有限公司及其医疗顾问或与此相关的任何纠纷的第三方。本人授权安联财产保险（中国）有限公司或其委任代表将理赔款项转账至本表 3 部分所填写的银行账户，而无论此账户是否为本人所有。
重要提示：以下为中国法律适用的反欺诈规定。安联财产保险（中国）有限公司作为一家中国的保险公司，特告知您中国法律对反欺诈行为的条款。保险欺诈行为包括不正确的披露或不披露任何重要事实、为索赔医疗费用而伪造信息，或为从未发生的治疗伪造相关证明，或提供虚假信息以夸大您可以获取的索赔。中国法律对保险欺诈行为条款规定如下：最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： [刑事责任]进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）。 [行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）。 [民事责任]故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第 16、27条）。
医疗机构名称
收据金额
币种您是否已支付此帐单？
是否
是否
是否
是否
是否
是否
总费用
0.00
（请注意，只有在所有发票都使用同一种货币的情况下，所显示的总费用才是正确的。如果您索赔的费用使用不同货币，请忽略此处的总金额）。
是否
5 医疗机构详细信息
医生/专科医生姓名
资格/资历
医院/诊所名称
地址
电话号码
国家/地区代码
区号
传真
国家/地区代码
区号
电子邮件
以下仅适用于物理疗法/心理治疗索赔。请提供完整的推荐信息：
转诊医生姓名
电话号码
国家/地区代码
区号
推荐日期
年
月
日
6 医疗详细信息
说明症状类型:
9 第三方授权
作为索赔人，本人授权
请填写第三方名称
全权代表所有本申请表中所包含的人员，行使对此保单的管理，包括对敏感医疗信息的披露。
如果患者为未成年人，需由父母或监护人签署此部分并注明签署日期。
索赔者签名正楷填写索赔者姓名日期
年
月
日
若理赔申请时提交过任何文件的复印件（如发票），您有责任保留好相关的原件。出于反欺诈目的，我们有权在理赔完成后的 12 个月内要求查看文件原件。我们保留要求被保险人提供付款凭证的权利（如银行或信用卡明细）。我们建议您保存所有与我们的书信往来的文件副本，对不可控制原因造成的文件遗失我们概不负责。
安联财产保险（中国）有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务。安联财产保险（中国）有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管。注册地址：广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 01-05、11、12单元，统一社会信用代码：914400005517258765。
如果患者为未成年人，需由父母或监护人签署此部分并注明签署日期。
患者签名
日期
年
月
日
8 我们需要您的同意
根据欧盟颁布的《一般数据保护条例》（统称为GDPR）的有关规定，我们需要得到您的同意才能处理您的医疗信息并支付您的医疗费用。如果您未向我们提供您的同意，请访问此链接https:///sol/login.do，登录到在线服务并勾选所需内容。或者，您可以通过我们的网站 /zh/products/healthcare下载同意书。若您需要，我们也可以提供纸质版。请注意，每位18岁以上的被保险人都需要提供自己的同意。
4 索赔详细信息
请根据每张发票/账单/收据的详细信息填写下表的所有部分，务必包括金额和币种。在中国大陆境内发生的医疗费用，如金额超过3,000元人民币，索赔时必须提交发票原件。若您的发票/账单/收据未包含诊断信息，请于以下表格填写相关内容。若以下表格不够填写，可另附纸张。
费用及医疗项目说明
诊断病症
急性
慢性
请提供需要治疗的症状/病情的全部详情，包括ICD9/10 代码/DSM-IV
慢性病的急性发作
您首次看到患者出现症状是在什么日期？患者第一次明显表现出症状是在什么日期？请签名并盖公章
医生签名和公章
日期
年
月
日
年
月
日
年
月
日
医疗机构公章
7 我们注重保护您的个人隐私
我们的隐私保护声明解释了我们如何保护您的隐私。这一重要声明描述了我们如何处理您的个人信息，在向我们提交您的信息之前，您都应仔细阅读。若想阅读我们的隐私保护声明，请访问： /en/legal_notes/Private_Policy.jsp 或者，您还可以拨打电话400-800-2020（中国境内）或+86-20-8513-2999（中国境外）联系我们，以索取完整的隐私保护申明的纸质版本。若您对我们使用您个人信息有任何疑问，请随时通过电子邮件与我们联系：Health.ClientServices@
如是，请提供保单/卡号或详细信息
是否
2 患者详细信息（若患者非主被保险人本人）
姓
名
出生日期
年
月
日
性别:
男
女
3 付款明细
选项 1: 付款给医疗机构*（如医院、诊所）（若选择此项则不需填写以下银行信息）选项 2: 付款给被保险人
在哪个国家（如在中国境内，请注明省份）实施治疗？对于与孕产相关的索赔：请提供预产期
年
月
日
若此索赔系由意外或工伤事故所造成，并且您持有其他保险（例如意外保险），或者您正在向第三方提出与此病症/伤害相关的索赔或法律诉讼，请提供相关详细信息或文件。
若您的发票或病历未包含诊断详情和治疗信息，则第 5 和 6 部分需由您的主治医生以正楷字体填写。
对于中国境外的银行账号，请同时提供以下各项信息： IBAN（如适用）** 分类/分行代码
BIC/Swift 代码**
如果您知道您的银行需要提供其他信息以支持国际转账操作（如机构代码或税务代码），请在此提供相关信息:
中间银行 Swift 代码（如适用）
* 若您没有向医疗机构支付相关医疗费用。 ** 如果您的银行在欧洲或者某些要求提供IBAN代码的地区（比如卡塔尔、沙特阿拉伯、安哥拉、突尼西亚、土耳其）境内，请提供您的 IBAN 和 BIC/Swift 代码，以确保转账可成功操作。
请把您填写完整的《团险理赔申请表》与账单/收据/发票（如适用）原件一起寄至：电子邮件: Health.Claims@ 地址:
上海
中国上海市浦东新区银城中路501号上海中心大厦14层1408室安联财产保险（中国）有限公司上海分公司健康险部邮编：200120
北京
中国北京市朝阳区光华东里8号院中海广场南楼8层801单元安联财产保险（中国 )有限公司北京分公司健康险部邮编：100020
AWP Health & Life SA是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管，其爱尔兰分公司受安联财产保险（中国）有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务。法国注册号：No. 401 154 679 RCS Bobigny(博比尼)。爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册，注册号：907619。地址：15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 (都柏林), Ireland (爱尔兰)。Allianz Partners是AWP Health & Life SA的注册公司名称。
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如果您有任何疑问，请拨打我们的客服热线： 4008866014 (中国境内) 或 (+ 86) 10 85355624 (中国境外) 或发送电子邮件至： Health.ClientServices@
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安联康睿寰球医疗保险（团体）
团险理赔申请表
请以正楷字体（英文用大写字母）填写所有相关信息。此表格（可编辑PDF）可从我们的网站下载，请登陆 /zh/products/healthcare。
若您申请等值于人民币10,000元以上的理赔，请提供您的证件复印件。若您的理赔低于3,000 元人民币，则不需要向我们提交发票原件，但需要发票扫描件或复印件。
如果您是中国籍人士或您在中国境内接受了治疗，理赔款将以人民币汇入您在中国境内的人民币帐户。如果您是外籍人士、在中国境外接受了治疗且您持有的是境外账户，理赔款可以以您指定的币种汇入您在境外的银行账户。请指定币种：
您的理赔款项将通过银行转账支付，请在下面提供收款银行账户的详细信息。如果您的银行所在地在中国，请提供银行分行名称。赔款收款银行账户持有人姓名账号银行名称（写到分行）银行详细地址
1 主被保险人详细信息
保单编号姓名最新通信地址