2016年度压疮诊疗及护理学示范

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

四、高危患者：

1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

2.老年人：≥70岁。

3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。

6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：翻身活动受限。

8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

11.强迫体位严格限制翻身。

五．压疮的治疗和处理：

治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

压疮处理的原则：

局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px区域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。

六、压疮的评估和护理规范：

一、评估：

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分

在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评

分在9分以下提示极度危险。

Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取

预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预

警防范。Braden评分≤12分，于床头卡处放置“预防压疮”警

示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察

记录皮肤受压情况。

预防措施：

预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防

止压疮的发生。具体措施如下：

1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗

压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各

种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简

单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。

3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。

4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。

5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。

附：压疮伤口的评估和测量

一．伤口的大小及深度

1.表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：

2.深度的测量：

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3.伤口的范围：测量尺描摹

4.伤口潜行的测量：

（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行

5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

二．伤口渗出液

1.量的评估

干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。

潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。

饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。

渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。

2.渗液颜色

淡黄的：表浅压疮，无感染。

黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染。

脓性：有白细胞或感染。

绿色：绿脓杆菌感染。

粉红或红色：出血或毛细血管损伤。

3.渗液气味

无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织

三．伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮

2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力

3.坏死：棕色或黑色，失去活力

4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色

5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛

四．不同时期压疮的处理

Ⅰ期压疮

护理目标：保护皮肤，促进血运

护理措施

①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。

②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。

③解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。

Ⅱ期压疮

护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织

护理措施：

①小水疱（直径小于25px）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；

②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。