产科麻醉的一些问题

分娩期间胎儿受损
缺氧初期，胎儿发生血液重新分布与生命 中枢脑，心脏和肾上腺的代偿。下一步代 偿是胎儿氧耗下降50%，可长达45min，并 可在缺氧纠正后完全逆转。
胎儿窘迫是指气体交换完全中止（脐带完 全闭塞，子宫破裂，子宫强直收缩），可 在10min内致命。
胎儿缺氧是指气体交换减少，但未完全消 失，仍可行椎管内阻滞。
脐动脉血PH<7.0－7.2，血SBE<－12 mmol／L是 新生儿不良重要指标。
胎盘药物运输
母体至胎儿的药物弥散率取决于以下因素：
弥散系数 弥散面积 弥散屏障厚度 母体／胎儿血管游离药物浓度
胎盘药物运输
弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性， 离子化程度。
✓ 分子量<500道尔顿易透过（大多数麻醉药），500 －1000道尔顿较不易透过。
✓ 非离子化药物脂溶性高易透过，局麻药和阿片类 药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性。
✓ 肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘。
胎盘药物运输
药物的非离子化和离子化的相对浓度可用 Henderson－Hasselbalch公式表示：PH＝pKa＋log （base）／（cation）
➢ Base／cation在局麻药特别重要。 ➢ 非离子化形式穿透组织屏障，而离子化形式具有
由于心脏被增大的子宫托举，可发生心电 图改变如：房性早搏，室速和室上性心动 过速。
分娩期间胎儿受损
子宫间断收缩降低了胎盘血流，但健康胎儿耐受良 好。在子宫收缩时给予安定药发现比子宫舒张给予 安定药的胎儿血浓度较低。
分娩中胎儿窒息的基本原因： 产妇胎盘灌注不足（低血压，主动脉腔静脉受
压）； 跨胎盘气体交换中断（胎盘早剥） 期待血流中断（脐带受压） 受损胎儿无法耐受子宫收缩导致的间断性缺氧
分娩期间胎儿心率变化
持续的心动过速与胎儿缺氧有关，其他原因包括： 抗胆碱药，β激动剂，发热，绒毛膜羊膜炎。
持续的心动过缓与胎儿严重缺氧，β阻滞剂，先 心病有关。
急性缺氧常表现为胎儿心率变异加大，持续缺氧 导致变异性缺失。早期心率减速与子宫收缩同时 出现，认为是缺氧继发迷走反射的结果，晚期减 速在子宫收缩后10-30s出现，代表胎儿对缺氧作出 反应，当胎心减弱时，表明严重胎儿窒息。
在分娩时由于子宫收缩心排血量可进一步增加
仰卧低血压
仰卧时子宫压迫下腔静脉，导致胎儿易发生缺氧， 虽低血压的发病率约10%，但产妇无症状，不排 除有胎儿缺氧。
下部主动脉受压可进一步减低子宫---胎盘灌注， 导致胎儿窒息。
故在分娩第二、三产程应常规采用左侧倾斜或垫 高右臀部。
妊娠后期心电图改变
子宫位置改变 麻黄素5－10 mg 吸氧 心动过速者也可用25－50 μg 新福林
麻黄素 VS 新福林
麻黄素是常用的脊麻低血压治疗药，起效快、温 和、不引起子宫动脉收缩；不影响胎儿PH，但有 报告可直接进入胎儿体内，导致心动过速、氧代 谢增加。
Cooper的研究表明，使用麻黄素后，脐动脉血PH 和BE为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺 素）。
药理作用阻断神经传导。 ➢ PKa是自由碱基（base）和阳离子浓度相等时的
PH。
胎盘药物运输
胺类局麻药的pka为7.7－8.1，与生理PH相近，改 变母体和胎儿的化学状态可明显改变离子化和非 离子化药物的比率。
➢ 在平衡时，胎儿和母体的非离子化药物浓度相等
➢ 但胎儿酸中毒时，药物以离子化形式存在，不能 弥散越过胎盘返回到母体循环，引起药物在胎儿 体内积累，发生“离子拘陷ion trapping”现象。
妊娠期血液学改变
盐皮质激素分泌增高：
钠水潴留，血浆容量和全血容量增高，妊娠晚期血浆容 量增加40－50%，全血容量增加25－40%，促红素分泌增 多，红细胞容积增加20%，故Hb稍低（11－12g／dl），压 积稍降（35%）。
红细胞和白细胞计数稍增（8000－10000／mm3），血小板 生成不及消耗增加，加上妊娠稀血症，故血小板常低于正 常。血浆纤维蛋白原增加50%，而凝血因子活性不变。
低血压
区域麻醉常伴低血压
与局麻药起效时间和交感阻滞程度有关，故硬膜 外麻醉出现平面较慢，血流动力学稳定要好于腰 麻。
确定局麻药量很重要，直接影响麻醉平面的宽窄， 局麻药对心脏的直接作用似乎主要发生在硬膜外 麻醉时。
低血压治疗
局麻前给予10－20 ml／kg RL曾认为可减少低血压的发生， 但研究表明只有在麻醉药作用发挥的同时给予扩容预防低 血压的效应最明显。
输入晶体液量常需1500－2000 ml，可能导致中心静脉压一 过性升高达20 cm H2O，但如用胶体液可减少到0.5－1 L。
单用容量负荷的有效性仍有疑问，主要是由于容量负荷不 一定能代偿左心后负荷降低、血管扩张的效应（左心后负 荷降低 20 %以内容易代偿）。
低血压治疗
其它治疗还包括：
椎管内麻醉后脊髓并发症
脊髓前动脉和/或脊髓后动脉缺血-再灌流损伤 马尾综合征或脊髓损伤 暂时性脊神经损害综合征
脊髓麻醉后外周神经损伤
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胎盘药物运输
母体血浆蛋白与药物的结合状态对胎儿影 响不清楚。
动物实验表明，与母体血浆蛋白高度结合和结合 紧密的药，如布比卡因转运慢，但如平衡时间长， 也可造成胎儿高浓度。
妊高症病人的麻醉
妊高症的病理生理改变 妊高症时降压药物的选择 麻醉药物对妊高症患者的血流动力学影响
产科病人脊髓麻醉后的脊髓并发症
源自文库
妊娠期血液学改变
在妊娠终末期，血浆胆碱酯酶活性降低20%， 血浆蛋白浓度下降至6g／dl，白球蛋白比降低，表 明白蛋白下降更多，故而临床上游离部分药物将 增加。
妊娠期心血管改变
氧耗增加
由于雌激素，孕酮和前列腺素增加，血管阻力下 降20%。妊娠终末期心率增加15－25%，心排血量 增加50%，但由于周围阻力降低越过了心排血量 升高，动脉压轻度降低