腹痛待查诊断思路

常见内科急腹痛鉴别表2-5图
疾病名称 急性胃肠炎 诱因 不结饮食史 病史 腹痛特点 腹痛体征 实验室和器械检查 腹痛、腹泻、可伴 上腹部及或左下腹 上腹部及或左下腹 大便常规异常，血白 恶心呕吐 疼痛 压痛、无肌卫 细胞记数及分类可正 常或增高 进食刺激性食物、 既往有胃病史 中上腹痉挛性腹痛 中上腹压痛，无肌 天气寒冷 卫 胃寒、发热、黄疸 持续性右上腹痛向 右上腹压痛，有时 血白细胞计数及分类 右肩背部放射 可触及肿大的胆囊 增高，尿胆红素阳性， 可轻度肝功能异常
内容上，切忌主观片面。
⑴年龄与性别
• 幼年期急腹症以先天性畸形（肠闭锁、胎粪性腹膜 炎）、肠道寄生虫病、肠套叠及嵌顿绞窄疝为多见，
青壮年期以阑尾炎、溃疡病急性穿孔及胆道蛔虫等
多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、肿瘤等发病率 为高。从性别来看，溃疡性急性穿孔、必尿系结石，
男性多于女性，而急性胰腺炎则女性多于男性。
•
⑺心电图检查有助于发现心脏疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。
•
•
⑻诊断性腹腔穿刺
穿刺液如为全血常为内脏破裂出血，血性液体则见于晚期癌肿、
出血坏死性胰腺炎、肠系膜血管梗塞或血栓形成等。溃疡穿孔、原发
性腹膜炎时，穿刺液为无臭性脓液，如为粪臭性脓液则应考虑肠道穿 孔、阑尾穿孔和腹内肿瘤等。 • 急性腹痛是一个复杂的临床症状，必须全面分析病史，根据腹痛 性质、部位、伴随症状及必要的辅助检查，甚至几经周折，才能作出 明确的病因诊断。常见内科急腹痛鉴别诊断见表2-5.
2.体
征
• 全面体检对急腹症的诊断有更重要价值，首先要了解一般 情况，体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体 位、心肺情况等。如血压变化在急腹症诊治中有重要意义
脉压差低除心血管疾病外，说明血量不足；血压降低伴休
克症状，在腹痛早期出现，表明患者有急性出血性坏死性 胰腺炎及空腔脏器穿孔的可能；在腹痛晚期出现，提示弥 漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。
状腹者常为急性胃穿孔早期表现。局限性腹膜炎时可出现局部肌紧张，弥
漫性腹膜炎全腹如板状，结核性腹膜炎的腹壁呈柔韧感，急性胆囊炎时右
上腹可能触及肿大的胆囊，并有明显压痛。当然，老年人、肥胖者、休克
及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显，在是检查者应该注意的。
叩
诊
• 腹部叩诊如肝浊音界消失和缩小，提示胃肠穿孔
现液平面是肠梗阻的X线征象。腹部平片能发现明显的尿
路结石。必要时行胃肠钡餐检查，胆囊造影，、尿路造影 等检查，均有一定的诊断价值。
⑸超声波检查
• B型超声检查能发现胆系结石、胆总管扩张及胆
囊壁厚度和粗糙程度，对诊断胆系疾病正确性较 大，同时又能发现有无腹水、包块，能辨别包块 性质是实质性还是囊性。B超为非创性检查，病 人接受性高。
表2-4 急性腹痛部位与疾病的关系
部位 右上 腹 中上 腹 左上 腹 脐周 脏器 肝、胆、胃、十二指 肠、结肠肝曲、右肾 胃、十二指肠、肝胆 道、胰腺、网膜、腹 主动脉、横结肠 腹内病变 肝脓肿、肝癌、干海绵状血管瘤破裂、胆囊炎、 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、右膈下脓肿、结肠肝 曲病变 胆道蛔虫、胆道感染、胆石症、溃疡病穿孔、胃 炎、胃癌、胰腺炎、胰腺癌、肝癌、食管及贲门 病变、横结肠病变 腹外病变 右下大叶性肺炎、右 下胸膜炎、右肾结石
病理改变导致临床腹痛。
三、病因分类：
•
1、腹腔脏器病变性腹痛
• 2、腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛
常见原因：
• • 1.腹腔脏器病变性腹痛 （1）腹腔脏器的炎症，如急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化 脓性胆管炎、出血坏死性肠炎，以及急性原发性和继发性腹膜炎； • • （2）胃肠急性穿孔，如胃及十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔等； （3） 腹腔脏器血管病阻塞或扭转、如急性胃扭转、肠梗阻、胆道蛔虫症、 胆绞痛、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、输尿管结石绞痛； • • （4）腹腔脏器破裂出血，如肝脏、脾、异位妊娠和卵巢破裂等； （5）腹腔脏器血管病变，如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、 脾栓塞、肾梗塞、腹主动脉瘤等； • （6） 腹腔脏器其他疾病，如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。
射，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射至右肩部。刺激后腹 膜的疼痛则向腰部放射，如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部
带状放射，尿路结石的腹痛常向下腹部及会阴部放射。
⑻腹部伴随症状
• ①腹痛伴呕吐，腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，一般不需特殊处理，但明 显呕吐为胃肠道梗阻的表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液则为高伟梗阻。呕吐物
⑵过去病史
• 不少急腹痛是慢性疾病的急性发作，了解疾病的 过去，有助于对现病史作出正确的判断。如溃疡
病急性穿孔者往往有慢性溃疡病史，铅中毒绞痛
有长期铅接触史。既往手术史、月经史、生育史 对急腹症的诊断与鉴别诊断均能提供重要线索。
⑶起病情况
•
起病的缓急以及有否诱发因素对疾病的诊断有很大
帮助。起病急剧并迅速恶化者，多见于实质性脏器 破裂，空脏器穿孔或急性梗阻、急性出血坏死性胰 腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。先发热后 腹痛往往以内科疾病为主，而先腹痛后发热为外科
胃痉挛
急性胆囊炎胆 进食油腻食物 石症
急性水肿性胰 暴饮暴食酗酒史 腺炎
急性出血坏死 暴饮暴食酗酒史 性胰腺炎
恶心、呕吐、发热、 突然中上腹偏左持 腹胀 续性剧痛、向腰部 放射 恶心、呕吐、腹胀 突然中上腹偏左持 伴休克症状 续剧痛、向腰部放 射
中上腹及左Fra Baidu bibliotek上腹 血、尿淀粉酶增高 压痛伴肌紧张
中上腹及左上腹压 血、尿淀粉酶增高， 痛、反跳痛，肌卫 极严重病例可不高， 明显 白细胞计数增高，出 现左移现象，血脂酶 增高、血钙降低 嗜酸性白细胞增高， 大便找到蛔虫卵
⑹腹痛的程度
• 肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、空腔脏器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及 化学性刺激引起的腹痛为剧烈疼痛；而出血性腹痛，如脾破裂、宫外 孕破裂等稍次，急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎的腹痛程度更次之。由
于个人痛值不同、差异很大。
⑺腹痛的放射
• 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定的参考价值。腹
腔脏器炎症、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右肩背部放
急性心肌梗塞、心包 炎、心绞痛
胰尾、、胃、脾、结 急性胰腺炎、胰腺癌、结肠脾曲病变、脾周围炎、 左下大叶性肺炎、左 肠脾曲、左肾 脾脓肿、脾梗塞 下胸膜炎、心绞痛、 心肌梗塞、左肾结石 小肠、网膜、淋巴结、 肠蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核、肠梗阻、 肠系膜、腹主动脉、 早期急性阑尾炎 横结肠 阑尾、盲肠、升结肠、 急性阑尾炎、右腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、坏 回场、右输尿管、右 死性小肠炎、肠肿瘤、子宫外孕、卵巢囊肿蒂扭 卵巢 转 小肠、乙状结肠、膀 胱、输尿管、子宫 乙状结肠、降结肠、 左输尿管、左卵巢 盆腔炎、盆腔脓肿、急性腹膜炎 糖尿病酮中毒、尿毒 症、血紫质病、铅中 毒、汞中毒、药物中 毒 右侧肾或输尿管结石
2.腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛
•
1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎； 2、变态反应性疾病，如腹型紫癜和腹型风湿热； 3、中毒及代谢性疾病，包括慢性中毒性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、 血紫质病、低钙血症等
• •
• • •
4、急性溶血 5、腹型癫痫 6、神经官能症
四、诊断思路 • 1.病史 采集病史是诊断急性腹痛的重要手段， 病史询问应全面详细，重点放在与腹痛有关的
右下 腹 中下 腹 左下 腹 部位 不定 或弥 漫性
痛经
左腹股沟嵌顿疝、急性乙状结肠憩室炎、左输尿 左侧肾或输尿管结石、 管炎、左卵巢囊肿蒂扭转 精索炎 急性弥漫性腹膜炎、急性肠穿孔、机型机械性肠 梗阻、大网膜扭转 尿毒症、腹型过敏型 紫癜、腹型癫痫、神 经官能症
⑸腹痛的性质
• 不同性质的疾病可引起不同性质的腹痛。通常将腹痛性质分为三类；持续性 腹痛、阵发性腹痛、持续性腹痛阵发加剧。持续性腹痛或钝痛往往以麻痹性 肠梗阻、急性胃扩张等实质性脏器肿瘤所致；而阵发性腹痛则由于空腔脏器 急性梗阻管腔平滑肌痉挛性收缩所致，如阵发性绞痛考虑尿路结石引起肾绞 痛，而阵发性钻顶痛则为胆道蛔虫症的临床特点；持续性疼痛阵发性加剧则 有可能既有炎症又有梗阻。当然，同性质的腹痛往往可以为同一疾病的不同 阶段，如阑尾腔内梗阻时表现为右下腹阵发性痛，继发细菌感染兰尾化脓坏 疽时可转为持续性腹痛。
腹痛待查诊断思路
一、概念
•
急性腹痛是消化道最常见的症状，病因很多， 常涉及内科、外科、妇科等，鉴别诊断比较困难。
二、原因
腹痛是由于各种原因所致空腔脏器扩张和肌
肉收缩，引起器官功能紊乱，刺激内脏感觉神
经末梢，产生腹痛。尤其是机械损伤、饮食不 节、病原感染等引起的腹腔脏器出血、炎症、
机能障碍、梗阻、穿孔、淤血等可产生一系列
• •
⑵血液生化检查 血糖增高、二氧化碳结合力降低等提示糖尿病酮症酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺 炎的诊断依据，但血淀粉酶的增高与疾病严重程度并不成正比，病情严重时血淀粉酶 可反而不增高；血电解质测定对纠正水电解质平衡有指导意义。
• ⑶尿液检查
• 肉眼血尿或镜下血尿对诊断尿路结石有价值；尿糖、尿酮 体阳性为糖尿病酮中毒；尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄 疸，紫质尿为急性紫质病。 • ⑷ X 线检查 • 胸部透视首先排除由于胸膜炎及下叶肺炎而引起的腹痛。 腹部透视示膈下游离气体为胃肠穿孔的特征，而肠管内出
可能，腹部移动性浊音说明有腹水存在，当内脏 出血或腹膜炎时有大量炎性液渗出也可有移动性 浊音。
听
诊
• 腹部听诊主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠
鸣音减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现，肠鸣 音亢进一般有肠道炎症引起肠蠕动增快所致。如 果听到气过水声为机械性肠梗阻的表现。上腹部 震水声提示幽门梗阻或急性胃扩张可能。
⑵直肠检查
• 急腹痛病人应足够重视直肠指检，注意有无触痛、
肿块、指套染血等，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、 肠梗阻、阑尾炎等疾病指检时可有触痛、饱满感 或触及包块，对疾病诊断有重要意义。
3.实验室和器械检查
• ⑴血常规检查
•
血白细胞总数及中性粒细胞增高提示感染性疾病，血红蛋白、红细胞明显下降提示内
脏出血可能。
⑹内镜检查
• 内镜检查包括纤维胃、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜及纤 维结肠镜等。对于胃、十二指肠出血、肿瘤的诊断治疗具 有重要价值，特别是逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道、 胰腺疾患能作出正确诊断，并且通过十二指肠镜可钳取异 物、蛔虫以及作壶腹部切开等手术，能立即解除病人痛苦。 由于内镜可作形态诊断及治疗，所取活组织病理检查可确 定病变性质，因此是急腹痛临床研究上的一大进展。
急腹症。开始腹痛较轻但进行性加重者炎症性病变。
⑷腹痛部位
• 一般来说，疼痛显著且有固定的部位，多数即病变所在部位，因此根 据腹腔脏器解剖位置可以作出疾病的初步判断（见表2-4）。 • 关于腹痛部位还应注意以下情况：①放射性腹痛，腹腔外病变由于刺 激肋间神经和腰神经分支，可引起所属腹部反射性疼痛;②转移性腹痛， 如阑尾炎疼痛开始可在上腹部或脐周，经一定时间后转移至右下腹； ③异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转位 等。
张，肠型和蠕动波出现提示肠梗阻。
触
诊
• 触诊是检查腹部疾患的重要环节，检查时应取得病人的密切配合，动作要 轻柔，先检查腹部其他部位，最后检查主诉疼痛部位，触诊的检查重点就 是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位及程度。如触及包块则需要描写其部位、 大小、形状、质地、活动度及有否压痛。有压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板
有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气；
• ②腹痛伴发热。剧烈腹痛伴高热、寒战、黄疸，应考虑急性梗阻性化脓性胆管 炎。腹痛开始使体温正常，随着炎症发展后出现发热一般为外科性腹痛；先发 热后腹痛则以内科腹痛居多； • ③腹痛伴尿路刺激症状及血尿常为泌尿系结石合并感染，腹痛伴血性粘液便是 肠套叠的特征，腹痛伴果酱样大便为出血坏死性小肠炎可能。
⑴急性腹痛体征重点在腹部检查
• 急性腹痛体征重点在腹部检查，在病人的密切配
合下，按视、触、叩、听四诊进行，检查时应暴 露全腹及两侧腹股沟，以免漏诊、误诊。
视
诊
• 视诊 腹部视诊应观察；腹壁切口瘢痕，腹股沟嵌顿疝， 肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或是消失可能为弥漫性 腹膜炎，腹壁静脉曲张提示门静脉高压症，舟状腹常为急 性胃、十二指肠穿孔的早期表现，全腹膨胀为肠梗阻、肠 麻痹及急性内脏出血的表现，上腹部胀满可能为急性胃扩