人因失误事故模型精品
人因失误及防人因失误工具PPT课件
1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
第23页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
1) 信息发送者：说出要传递的信息；
2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出
肯定的答复或重新发送信息。
第24页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
第8页/共33页
人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。
传统生产安全管理模型大全
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
人失误为主因的事故模型(图文)
人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger)，则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之，若出现了人失误的事件(event of error)，就有发生事故的可能。
然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素(Chance Factors)，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词，常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以，实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
航空人为差错事故_事件分析_ECAR_模型研究_孙瑞山
析几种典型的人为差错分析模型； 通过借鉴 ECCAIRS 分析框架，并在基元事件分析（ EEAM）上，构建航空人为差错事故 / 事件分析（ ECAR） 模型，它从事件层、描述
安全人机工程学
人因失误事故分析与预防
各行业中人因事故所占比例
行业名称 航空 道路交通
石油化工 核电 矿山 钢铁冶金
人因事故的比例 70%－80% 57%完全由人因引起，90%包含 人因的贡献 60%以上
60%以上 85％ 90％
资料来源 中国安全科学学报， 2002 ， 12（5） Human Error in Road Accidents. Green M.John 日本，2001
人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为科学等 学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与定量分析和评 价为中心内容，以分析、预测、减少与预防人的失误为研究 目标。
人因失误事故分析与预防
人的失误特点 人的失误的重复性； 人引发的失效的潜在性和不可逆转性； 人的失误行为往往是情景环境驱使的； 人的行为的固有可变性； 人的失误的可修复性。
1. 2. 3. 4. 5. 习惯与错觉 精神紧张与躲险动作 人为差错 人的生理节律 人的可靠性
人的自然倾向与可靠性分析
一、习惯 习惯分个人习惯和群体习惯。 群体习惯 群体习惯是指在一个国家或一个民族内部，人们所形成的共同 习惯。
符合群体习惯的机械工具，可使作业者提高工作效率，减少操 作失误。
动作习惯 绝大多数人习惯用右手操作工具和做各种用力的动作。这一事 实在人机系统设计时应该予以考虑。
人的自然倾向与可靠性分析
二、错觉
错觉是指人所获得的印象与客观事物发生差异的现象。
视错觉 空间错觉 大小与重量错觉
颜色错觉
听错觉 运动错觉
长度错觉； 方位错觉； 透视错觉； 对比错觉
事故致因24模型(24Model)
该模型是由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心历时 10 年研究提出的事故致因理论模 型，认为任何事故都至少发生在社会组织之内，其原因分为组织内部原因和外部原因，其内部 原因分布在组织与个人两个层面上。组织层面上的原因分为安全文化、安全管理体系，个人层 面上的原因分为习惯性行为和一次性行为与物态。
事故致因 2-4 模型既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故预防对策设计的事故预防 模型，在安全学科的学科分支划分，实验室规划与建设、安全领域人才培养方案设计、安全管 理组织结构设计、安全培训等事故预防实务运行中都可应用，可作为安全管理实践的理论依 据。事实上，除了在安全科学中的应用以外，24Model 也是一个通用管理模型，可用于组织和 个人管理任何事物。
（事故致因 2-生理不佳因素归结为个人层面的间接原因，属于组织内部原因；而 外部原因的监管及其他因素具体化为组织外部的监管及供应商及其产品和服务质量，组织成员 的家庭、遗传、成长环境及自然因素，社会政治、经济、法律、文化因素等，组织内外部原因 分割清晰，事故的各种原因都在模型上可见，逻辑关系明确，可依此编制各行业的事故原因分 析方法，系统、全面、深入地分析事故原因，模型的普适性不断提升。
90个最新安全管理理论模型
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
其它
环境
方法
侧
较 高
围 碰 划
伤
5 Whys 模型
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
HFACS事故分析法
HFACS是根据Reason的事故致因模型（瑞士奶 酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析 方法。
它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状 态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工 具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框 架的空白。
第1页/共20页
HFACS模型简介
应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生 之时往回找。
第12页/Байду номын сангаас20页
Step 1 不安全行为
① 左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错 。 ② 机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属
于违规中的偶然性违规。 ③ 对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降
高度，说明飞行人员存在偶然性违规。
第11页/共20页
事故直接原因（显性原因）
由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作 场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降 高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾, 温度-3℃)，使机组目视条件变差。对于近地的语音 警告，机长问“PULL UP 怎么回事”，机械员说“小心 点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。
HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前 提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。
第2页/共20页
第3页/共20页
I. 不安全行为（失误+违规）
失误（差错） （1）决策失误（差错）——指执行的行为计划不符合当前 情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类； （2）技能失误（差错）——指在技能类行为上发生的失误 ，如注意分配不当、记忆错误等； （3）认知失误（差错）——指飞行员对当前情境中的信息 认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致 错误判断。
事故致因模型
概念名词
损失预防 损失预防是在加工工业的危险控制中常用的概念。Lees指出，损失预防在多个方面不同于 传统的安全方法。比如，损失预防更强调预见危害并在事故发生前采取行动。同时，更强 调系统性而不是试错法。这也是合理的，因为加工工业中的事故可能造成灾难性的后果。 除了对人的伤害外，对植物的损害和利润损失也是损失念名词
事故理论 事故理论旨在阐明事故现象，解释事故发生的机制。所有现代理论都建立在事故致因模型 的基础上，这些模型试图解释最终造成损失的一系列事件的原因
概念名词
组织概念 组织错误的概念与一些组织比其他组织表现得更安全这一事实有关。人们常说，这些组织 具有良好的安全文化。Chernobyl事故发生后，这个词也为公众所熟知。安全文化的概念 在其他论文中讨论较多
XX XX
完善应急预案
对于可能发生的紧急情况，工 厂应制定完善的应急预案，包 括明确的应急响应流程、应急 设备和人员的分配等。同时， 应定期进行应急演练，以提高 员工应对紧急情况的能力
加强供应链管理
工厂应对供应链进行全面管理， 包括对于供应商的选择、原材 料的检验和控制等。通过确保 供应链的质量和安全性，可以 降低因材料问题导致的事故风 险
4
事故致因模型
事故致因模型
在上述案例中，通过应 用劳伦斯事故致因模型 ，我们可以深入了解事 故的原因，并提出了相 应的解决方案
然而，我们还可以进一 步考虑其他可能的改进 措施，以更好地预防类 似的事故再次发生
以下是对这些其他可能 的改进措施的详细讨论
增强安全文化
工厂应加强安全文化的建设， 包括提高员工的安全意识，推 行安全第一的理念，以及鼓励 员工参与安全改进活动。可以 通过定期的安全培训、安全竞 赛和奖励机制等手段来实现
事故发生模型
引起人的不安全行为的主要原因有： ①缺乏安全知识和经验，或不知道有危险； ②生理缺陷或生病、酒醉、迟钝、忧伤； ③过度疲劳、睡眠不足、体力不足； ④注意力不集中，作业时心不在焉； ⑤劳动态度不端正； ⑥不懂装懂，满不在乎。 这些都可以采用制度规范、培训教育等避免。
事故发生模型
由上图可见，事故的发生是直接原因中人 的不安全行为与物和环境的不安全状态交叉酿 成的。 实际上，直接原因与间接原因也有一个交 叉点，只要消除了管理缺陷，则环境、物的不 安全状态就可以好转或消除，人的不安全行为 也可以得到控制，这样就可以有效地减少或控 制事故的发生。 因此，安全管控体系的好坏非常重要！
事故发生模型
该模型的优点是： （1）强调人的因素和物的因素在事 故致因中占有同样重要的地位； （2）管理缺陷是事故发生的第一因 素； （3）该模型对于调查事故发生的原 因具有很好的指导。
事故发生模型
根据事故的轨迹交叉理论，事故隐 患由人—机—环境—管理四个环节组成。 其中人的不安全行为（人）、物的 危险状态（机）、环境的恶化（环）称 为直接隐患；管理的缺陷（管）称为间 接隐患。 直接隐患和间接隐患共同作用形成 事故，如下图所示：
事故发生模型
事故发生模型
在模型中，环境的不安全状态在煤 矿井下难以消除； 物的不安全状态（例如：设备） 是可以消除的； 人的不安全行为包括：违章作业、 冒险作业、野蛮作业、随意作业等。
人为因素的多维事故原因分析模型
Ｗａｎｇ Ｙｏｎｇ—ｇａｎｇ，Ｗａｎｇ Ｙａｎ
（Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｓａｆｅｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，Ｃｉｖｉｌ Ａｖｉａｔｉｏｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３００３００，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ａｉｒ ｔｒａｆｆｉｃ ｓａｆｅｔｙ，ａ ｍｕｌｔｉｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ（ＭＡＭＡＣ）ｗａｓ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｂｙ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ ｂｕｓｉｎｅｓｓ ｐｒｏｃｅｓｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（ＢＰＭ），ｈｕｍａｎ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ（ＨＦＡＣＳ），ｉｔｓ ｕｓｉｎｇ ｓｔｅｐｓ ｗｅｒｅ ｐｒｏｐｏｓｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ａｎ ａｃｔｕａｌ ｃａｓｅ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｄｅｌ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔ ｉｎｄｉｃａｔｅｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ
变电运行人因事故分析的拟REASON模型
变电运行人因事故分析的拟REASON模型摘要：REASON模型是航空事故调查与分析的理论模型之一，引入进来并建立了变电运行人因事故分析的拟REASON模型，提出了事故链上的六个要素，包括环境、信息、组织、危险点、监护人、操作人。
关键词：变电运行；人因事故；REASON模型电力企业中的关键性生产场所就是变电站，在整体工作中作为一项不可缺少的环节，其操作及运行占有着重要地位。
对于电网的安全可靠性而言，生产过程中能够可靠、安全地运营是对其产生影响的直接因素。
这些对安全直接构成威胁的隐患如设备、人为、自然环境等等。
一、变电运行事故分析1.操作失误所引起的事故。
变电运行人员是变电操作的直接执行者，由于变电运行实际的特点，其出现错误的概率非常大，因此绝对不允许有任何不规范的行为出现。
如果出现了人为操作的不规范行为，则非常容易造成特大人身伤亡事故的发生。
如果变电运行人员在执行操作命令的时候发生了错误的判断，造成了设备的拒动或者误动，则有可能给整个电网带来巨大的经济损失。
2.人员管理不到位所引起的事故。
现代的安全管理认为，所有安全事故产生的根源在于对安全管理的不完善，大多数企业中由于各种原因，导致完全依靠工程技术上的改进来解决安全问题是不现实的，需要完善的安全管理工作才能防止事故的发生。
就变电运行安全管理而言，安全管理问题主要体现在：管理制度不科学；管理者能力不足；缺少员工培训；管理决策失误；设备管理失误。
3.设备发生老化所引起的事故。
电器设备从出厂到使用，随着时间的推移不断老化，设备的隐患威胁着变电运行的安全。
变电运行设计的设备在使用过程中没有定时检查与更新，是造成安全事故的潜在隐患。
二、REASON模型相关分析REASON模型深层次地分析出安全隐患因素对于利益相关者、管理者、组织权力层级等的直接影响，并将所有有关因素以统一逻辑的事故反应链的方式串联起来。
促发事故的因素是不断自行演化的，并长期存在。
REASON模型所强调的是从光线透出的“缺陷”处较为清晰地观察到所有“缺陷”。
“人因失误模型”探讨
“人因失误模型”探讨作者：柴海燕来源：《理论与创新》2020年第18期【摘 ;要】近年来，我国各核电厂、航空、医疗等领域为了防止人因失误事件发生，逐步引入了美国核电运营学会（INPO）等国际先进的防人因失误理论和方法。
本文就人因失误理论中“三个失误模型”内容的实质进行辩证分析，以期获得准确理解和应用，并探讨从人性弱点和不利客观条件的内、外因辩证关系，构建完整人因失误模型，拓展人因事件的分析思路。
【关键词】人因失误;三个模型;人性;知识;技能;规则1.人因失误三个模型概述自19世纪末20世纪初，随着工业化逐渐兴起，欧洲就已经有James Sully、William James 等心理认知方面的学者开始进行人因事件收集、分类并做分析。
其后的100多年，陆续有一些专项研究成果相继公诸于世。
20世纪70年代，Rasmussen通过对工业设备监控中发生的严重失误、特别是危险的工艺装置在紧急情况期间发生的失误研究，初步建立了“知识”、“规则”、“技能”模型框架，到20世纪末，英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason及其团队对三个模型框架进一步完善后，正式推出了三个人因失误模型（图1）——“基于知识的失误（Knowledge Based）”、“基于規则的失误（Rule Based）”、“基于技能的失误（Skill Based）”。
美国核电运营学会（INPO）在《人因管理参考手册》06-003中，引入了人因失误三个模型，我国各核电厂以及航空、医疗领域也都将三个模型作为人因理论的重点予以传授和推广。
2.“基于知识的失误”2.1知识的属性本杰明·布鲁姆说：“知识即认知”。
知识是人们对客观世界的认知，是广义的、多元的，包含自然规律和文化等。
柏拉图认为：“一条陈述能称得上是知识必须满足三个条件，它一定是被验证过的、正确的、而且是被人们相信的。
”就核电厂运行与维修而言，知识就是系统、设备的结构原理、功能、性能、参数标准以及通用的数学、物理、化学、金属材料、机械加工等多方面基础理论。
煤矿事故人失误模型及系统动力学分析
［ 提要］ 风险投资是一种高风险、 高回报
风险投资又称风险资本或创业投资。 经济 至关重要的推动作用。因此， 完善和发展我国
的金融资本， 因此发展我国风险投资业， 扩大 学家成 思危认 为： “ 风险投 资的 意思是将 资金 风险投资业，对于我国高新技术企业成长、 相
么 事故 的发生机 理就应该 有另一 个更 为清晰 模 型” 重在 体现人是事故 发生的最终原 因这一 为 Ｄ类事故。
的解释， 即除去由于大 自然灾害原因， 如陨石 理论发现， 模型整体由两部分组成， 即红线（ 虚
坠落、 地震等引发的意外事故外， 其他任何事 线， 下同） 区域内和红线区域外。 红线区域外的 定义，即将煤矿 中所有发 生的事故分为 ４ 类，
人失误 ）Ｒ
物 失当 ） ｗ
（环境恶化 ） Ｈ
Ｈ１ 广 ＿ —＿ 上 — —１ Ｈ２
机具处于 Ｉ ｌ煤岩处于 Ｉ Ｉ 宏观环 Ｉ １微观环 不安 全状态 ｌ ｌ 不安 全状态 ｌ ｌ 境恶化 ｌ ｝ 境恶化
④
决策层失误 管理层失误
Ｉ
人 员
伤
事 故 发 生
煤 矿 事故 人 失误模 型 及 系统 动 力学分析
口文 ／龚永 超 王成 元 肖 琳
（ 江西理工大 学经济管理学 院 江西 ・ 赣州）
一
、
概述
误模型” ， 见图 １ 。（ 图１ ）
作层 ３ 类； 将物 分为机具 和煤岩 ２类 ； 环境 恶
近年来我 国煤矿重 大恶性伤亡事故频发 ，
本原因。人是生产活动 的主体 ， 但也是激 发事 红线 区域 内的部分从 微观上详 细表征 了事 故 二者造成 的事 故称 为 Ｂ类 事故 ； 仅 由人 、 环 境 故的必要 因素 。基于上 述思路 ， 结合前人所提 不 同的发生过程 ， 及 最后的事故分类 。物 失当 共同作用造成 的事故称为 Ｃ类事 故；把 由人、 出各种模 型 的大量分 析， 对煤矿 各类 事故 （ 不 与环境恶化均是 由人 失误导致的 ， 红线 区域 即 物、 环境三者共同作用造成的事故归 为 Ｄ类 事 包含突发 自然灾害造成 的事故） 的实 际调 查研 方框 内的部分是对上述 部分的细化 ， 即以煤矿 故 。 可见 ， 各类事故起因均少不了人失误， 这正 究， 以失误理论 为依托 ， 构建 了 “ 煤矿事故 人失 行业为研究对象 ， 将人分为决策层 、 管理 层、 操 体现 了煤矿事故人失误模型的本质 。
人失误模型在防止变电所检修事故中的应用
人机工 程学基本原理 ， 分析 了变 电所 检修 过程 中人 失误 产生 的原 因 ， 在研 究 了 以人 失误 为 主 因
的事故 模型基础上 ， 进一步从人 的特性 、 机功 能的分 配 、 机界 面的 设计 、 全管 理 和环境 因 人 人 安
素五个方 面人手构建 了以人失误 为主 因 的变 电所检修 事故 模 型 ， 于 该模 型提 出 了有效 、 基 合理
ＹＡＮ Ｊ ｇ ，Ｚ ｕ ｚ ａ ｇ ，Ｌ ｕ ｑｎ Ｇ ｉ ＨＵ Ｘ ｈ ｎ ＩＸｉ． ｉ ｎ
（ ．ｎｔｕｅｏ Ｏ ｃｐｔ ｎｌ ａ ｔ Ｈ ａ ｈ Ｘ’ ｎｖｒｔ ｏ Ａ ｃｉ ｃ ｒ Ｔ ｃｎｌ ｙＸ ’ ０ ５ Ｃ ｉａ １Ｉｓｔｔ ｆ ｃｕａｉ ａ Ｓｆ ｙ＆ ｅｌ ， ｉｎＵ ｉ ｓｙ ｆ ｒｈｔ ｔ ｅ＆ ｅｈ ｏ ｇ ，ｉ ｎ７０ ５ ， ｈ ） ｉ ｏ ｅ ｔ ａ ｅ ｉ ｅｕ ｏ ａ １ ｎ