难治性创面.ppt

创面难以愈合的机制及治疗方案
• 一、伤口创面皮肤缺损过大：外科常见的 Ⅱ度以上的烫伤，颈痈、背痈切开引流后 的大块皮瓣坏死，下肢静脉曲张引起的腿 部慢性溃疡及糖尿病患者的软组织感染坏 死等，如果皮肤缺损大于５厘米以上，常 规换药是难以创面愈合的，只有采用外科 植皮或皮瓣的修复，才能促进伤口的愈合。
3 不论采取什么治疗手段，压迫治疗都是必需的， 且要持续而长久使用，但在动静脉混合性病变时 需调整压迫力的大小。 4 敷料，作为辅助治疗，要求根据临床选择，能够 提供一个潮湿的，有助于伤口愈合的环境。 5 己酮可可碱结合压迫治疗可促进静脉性溃疡的愈 合。 6 微粒纯化的类黄酮片段(MPFF)可辅助压迫治疗在 溃疡愈合中起作用。
⑤压力治疗对静脉性溃疡治疗效果明显。但要注意 的是：进行压力治疗前要排除心衰问题，要进行 踝肱指数(ABI)检查，排除动脉问题；压力治疗要 根据实际情况采取不同措施，比如弹性绷带治疗、 弹力袜治疗、专门的压力治疗敷料。压力要根据 标准进行，同时也要考虑到患者的适应性和依从 度，可以采取循序渐进的方法。 ⑥ 给予相关的静脉功能药物口服，嘱患者患肢抬高， 做非负重类的锻炼，促进肌肉泵作用。
• 六、其他：伤口内的血肿、引流不畅、缝 合口皮肤对合不良等因素，亦是导致伤口 难以愈合的原因。因此对于延迟愈合的伤 口，要正确分析其原因，仔细检查，然后 进行针对性的处理，才能使其早日康复。
分类
• 1.外伤性溃疡 外伤性溃疡指主要因严重骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变 基础上发生的溃疡。组织缺损Biblioteka Baidu大、坏死组织较多和处理不当，是外 伤性溃疡的主要原因。 • 2.压迫性溃疡(褥疮) 身体骨隆起部位长期过度受压迫发生的溃疡。常见于：①偏瘫、截 瘫病人存在运动、感觉麻痹，没有经常翻身。②深度昏迷、大面积烧 伤、长时间全麻、石膏绷带包扎过紧等情形。③慢性消耗、营养不良、 负氮平衡等长期卧床不起病人，即使有不舒适亦无力变换体位。 • 3. 放射性溃疡 由于恶性肿瘤切除术后接受放射性治疗所致，常见于头颅、胸骨前、 乳腺部位、锁骨上等部位。表现为：溃疡大小不一、深浅不等，溃疡 基底凹凸不平，肉芽组织生长不良且污秽，常有纤维素样物覆盖，多 伴有细菌感染，边缘不整、呈潜行性，周围有硬似“皮革状”的瘢痕 组织，外周皮肤变薄、色素沉着。
②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍 有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的 影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度 试验(Pethes试验)了解深静脉通畅度，做大 隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试 验(Trendelenburg试验)检查其功能。必要 时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和 排除深静脉血栓等
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• 慢性创面的定义为： 无法通过正常有序而及
时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面。 这些创面常常延迟愈合甚至不愈合 ， 存在特定的 病因，糖尿病 、 缺血 、 压力等。临床上多指各 种原因形成的创面经 1个月以上治疗未能愈合， 也无愈合倾向者， 而这里所指的1个月并非完全 绝对， 它有赖于创面大小 、病因、 个体 一 般健 康状况等多种因素。通常 ， 当创面每周不能缩小 10%-15%， 或超过 1个月不能缩50%， 就被认 为成为慢性伤口。
③做好相关体检，除了对创面的检查和下肢静脉的 检查，还需要查一下患肢足背动脉，初步了解其 动脉是否有问题，必要时做一下神经电生理检查， 了解是否有神经病变等 ④创面处理主要在于彻底清创，如果情况允许，最 好选择锐性清创，当然也可以选择其他清创方式， 比如新型敷料促进创面自溶等。创面干净后，可 以选择合适的敷料，保持湿度平衡，进行湿性愈 合，其处理可以根据TIME的伤口床准备进行处理。
整形外科治疗
• • • • • • 创面所在具体位置的分类 小腿近膝部1/3处简称为P1； 小腿近踝部1/3处为P2； 足背近踝部1/3处、足跟为P3； 足背近趾端1/3处为P4部位； 足部趾端为P5部位。
P1创面采取隐动脉皮瓣、随意皮瓣、肌皮瓣等修复， 首选隐动脉皮瓣。 P2小腿逆行筋膜皮瓣、交叉腿皮瓣（对侧隐动脉皮 瓣）、游离皮瓣。创面位于小腿内外侧时采取游 离植皮；位于胫前时，当缺损较小时采取小腿逆 行筋膜皮瓣修复，较大时游离皮瓣移植为首选。 P3小腿逆行筋膜皮瓣修复为首选，对侧足背动脉皮 瓣游离移植为备选。 P4首选植皮，备选对侧足背动脉皮瓣游离移植 P5首选植皮，不得已时采取截肢
流行病学
发达国家：其形成原因主要为糖尿病足 、 压 迫性溃疡及下肢静脉性溃疡。 发展中国家（中国）： 慢性创面患者占外科 住院患者的 1.5-3.0%， 主要为创伤感染 ( 67.5% ) 、 压迫性溃疡( 9.2% ) 、 静脉性 溃疡( 6.5% ) 、 糖尿病溃疡 ( 4.9% ) 和其 他 (11.9 ％).
• 二、伤口感染创面感染：是影响伤口愈合 最常见的原因，除了一般性的金黄色葡萄 球菌、链球菌、大肠杆菌感染外，还存在 着绿脓杆菌、结核杆菌及真菌感染的可能。 故长期难以愈合的伤口，要清洗创面，去 掉坏死组织，并进行创面分泌物细菌培养， 然后根据药敏实验，有针对性地局部或全 身使用抗生素，以促进伤口愈合。
L/O/G/O
慢性创面
chronic wounds
• 创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科 手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机 体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致 的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正 常组织的丢失. • 急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所 有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、 异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或 完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的 创面称之为慢性创面。
NPWT被认为是急性和慢性创面治疗技 术发展的里程碑 慢性创面适应证：静脉性 、 压迫性 、 糖尿病性溃疡 ， 手术及创伤性伤口等。 NPWT通过降低创面细菌负荷并促进伤 口部位毛细血管芽来促进肉芽生长，
诊疗要点
• ① 明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静 脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以 明确诊断，但是由于这些患者的年龄较大， 需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下 肢动脉问题等。
⑦ 一般经过规范的治疗患者的创面愈合会比 较理想。静脉溃疡的换药时间可以根据情 况适当让新型敷料停留一段时间，但是治 疗初期l周随访1次，可以看看治疗方案是否 需要改变。 ⑧ 静脉曲张性溃疡愈合需要一定的时间，常 规治疗当中要有一定的使用时间才可以观 察到效果，不要盲目频繁地更换治疗方案
⑨ 静脉问题的创面适当的重复清创甚至修剪 创缘常可以刺激创面生长。 ⑩ 当清创，局部和静脉药物治疗，新型敷料 使用和压力治疗一段时间后创面仍无明显 好转，负压治疗也是一种选择。
静脉性溃疡(venous ulcer)
静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的 一种类型，占所有下肢慢性伤口的50％ 以上。长期静脉高压和功能不全以及静 脉血栓形成和(或)血液倒流均可导致静 脉性溃疡。
临床表现
常常表现为下肢肿痛，晚上尤重，而抬高患 肢时可有所缓解静脉性溃疡可发生于任何有深浅 静脉逆流的部位，多发生在足靴区，即小腿下1／ 3、内踝、外踝或胫骨前区，以内踝上方最常见。 溃疡形态不一、大小不等，边界不清且不规则， 伤口较浅，基底凹凸不平，颜色多为苍白或淡红。 创面较其他大多数的慢性伤口要大。溃疡周围皮 肤可出现凹陷性水肿、硬结、色素沉着、静脉曲 张、脂性硬皮病、白色萎缩症和(或)淤积性皮炎 等。
CEAP分类法
C0 为无静脉疾病体征； C1 为有扩张或网状的静脉； C2 为有静脉曲张； C3 为出现水肿； C4 为有皮肤改变； C5 为皮肤有已愈合的溃疡； C6为有活动性溃疡。
推荐意见
1多普勒超声和双向扫描容积描记和空气容积 描记(air plethysmography，APC)用于检测静脉瓣 功能是否有逆流及程度。 2测量踝、肱指数ABI>0．8和(或)足脉搏存在以排除 动脉性疾病； ABI<1．0提示有动脉性疾病，ABI<0．7为压迫 治疗的禁忌证。老年患者、糖尿病患者或 ABI>1．2的患者，趾／肱指数TBI>0．6或溃疡部 位的经皮氧分压测定TcPO >30mmHg有助于排除 动脉血流不足。
糖尿病病足
世界范围糖尿病的患病率在2030年预计将达 到3.66亿人 ， 较 2000年几乎增加1倍。 约有15% 糖尿病患者在其一生中会发生足部 溃疡， 从 而明显增加下肢截肢的可能性， 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者10 ～ 30倍。 美国一项前瞻性研究发现糖尿病足溃疡患者 存活时间平均只有692d
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• 慢性创面泛指创面愈合过程受到各种因
素的干扰， 愈合过程延长并超过 6～ 8周。 引起慢性创面的原因多种多样， 临床常见 有褥疮、 糖尿病皮肤溃疡、 静脉性溃疡、 烧伤或外伤后残余创面、 放射性溃疡、 癌 性溃疡等。
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0.5mm
慢性创面分级
• 4. 静脉淤血性溃疡 在静脉回流障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。 下肢深静脉栓塞和原发性下肢静脉瓣膜闭锁不全是造成静脉溃疡的常见原 因。静脉淤血性溃疡好发于小腿下1/3处，特别是内踝上方。常表现为：色 素沉着，皮肤萎缩变薄、变脆，溃疡大小不一、形态不规，溃疡较浅、基 底不平，周围皮肤硬化。 • 5. 动脉缺血性溃疡 在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。 造成动脉缺血性溃疡的常见原因有：糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎 和闭塞性动脉硬化症。 • 6.感染性溃疡 一般溃疡均有继发性感染，感染性溃疡系指主要因真菌、结核杆菌等特 殊性感染发生的溃疡，亦包括主要因一般化脓性感染或在其造成的组织缺 损和病变基础上发生的溃疡。 • 7.恶性溃疡 有癌性溃疡和溃疡癌变两类，前者如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌，后 者系指上述的各种溃疡，长期不愈，因炎症持续刺激而继发癌变。
• 五、全身营养不良患有肿瘤、糖尿病、结 核等慢性消耗性疾病者，多数全身营养差， 机体抵抗力弱，因此影响伤口的愈合。特 别是经化疗、放疗的肿瘤患者，伤口愈合 更为困难。对此类病人要在局部处理创面 的基础上，进行全身的营养支持疗法，以 提高其机体的营养水平，增强组织细胞的 再生能力，这样才能促进伤口愈合。
• 三、伤口内有异物机体被锐利的钉、木刺、 玻璃等物伤害后进行清创时（尤其在急诊 包扎处理时）很可能有细小异物遗留于伤 口内。这种留有异物的伤口很难愈合，虽 经反复换药，但创面的红、肿、疼痛无好 转，分泌物也不减少，如能及时清除伤口 异物，再配合抗生素处理，创面伤口可很 快愈合。
• 四、肉芽水肿反复多次的换药，特别是不 正规的换药操作，很容易导致伤口肉芽水 肿。水肿的肉芽呈淡白或淡红色，分泌物 多，且高出皮肤，使伤口迁延愈合。剪除 高出皮肤的不健康肉芽，再以３３％的硫 酸镁（镁离子可使肉芽脱水，并促进皮肤 细胞再生）外敷，必要时进行局部植皮， 正常情况下，２－４天换药１次，１个月 左右伤口多可愈合。
7 浅静脉结扎或硬化剂注射治疗配合压迫治疗，虽不能提高 溃疡治愈率，但在深静脉系统功能完好时可有效减少溃疡 复发。 8 腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)可阻止深静脉向浅表静 脉反流。 9 双层组织工程皮肤结合压迫治疗能提高静脉性溃疡的愈合 率。 1O 电刺激在减少溃疡面积方面可能有一定的作用。 1 1 封闭负压引流(VAC)可能通过促进创面基底的肉芽组织形 成，有助于皮肤或皮瓣移植，或在术后有助于渗出液引流 及防止剪切力的作用，但这些在静脉性溃疡愈合中作用的 报道尚有限。 12 卧床休息，抬高患肢可减轻疼痛和水肿。 13 适当的小腿肌肉锻炼可改善腓肠肌泵的功能和溃疡的血流 动力学，有助于溃疡愈合。
• 创面5种基本特征， 即灌注、 范围 ( 大、 小 )、 刨面深度(组织损失程度)、 感 染、 感觉。 • 通过多普勒超声、 经皮氧分压检测等手段 获得慢性刨面的病因学证据， 利用血管介 入方法对严重血供障碍进行诊疗。影像学 手段则广泛应用于深部皮下组织病变、 骨 髓炎症等诊断。
特点
发病机制复杂 病程长 涉及学科多 治疗难度大 治疗费用高