手指外伤
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xxxxx中心卫生院
入院记录
住院号:
主诉:外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余。
现病史:患者于1小时前不慎被电动机切伤手指,当即感疼痛,右手食指、中指流血、远端骨头
断落、中远端骨头切伤,伤时无昏迷、呕吐,伤后自感伤处胀痛,流血不止,在家立即用布带扎
于手腕部,伤口简单包扎后急到我院诊治,门诊以“手外伤”收住,患者自受伤以来,精神尚可,无发热、咳嗽,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,否认高血压及糖尿病史,否认食物及药物
过敏史,无手术、外伤及手术史,预防接种史不详。
个人史:出生于原籍,未到过疫区,无吸烟饮酒史。生活环境及条件可。
月经婚姻生育史:14岁(3-4天)/(26-28天)50岁。月经适中,无痛经史。少量白带,无臭味。适龄结婚,配偶及子女体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查
T: ℃ P:次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,自主体位,急性面容,查体合作,对答切题,步行入院。语声
响亮,舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未
腔粘膜光滑无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异
常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度
均匀一致,节律规整,触觉语颤均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中
线第V肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩心界无扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,
未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,移动
性浊音阴性,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在,各棘突无压痛
及叩击痛,四肢无畸形,各关节无红肿、压痛,活动自如。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在,双侧巴氏征,克氏征,布氏征均阴性。
辅助检查:缺
专科情况:右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤,中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在,
背侧皮肤切落,伤口流血,余手指活动尚可。
初步诊断:右手食指、中指远端缺失
医生签名:
完成时间:2014年12月11日
住院病历书写笺
姓名:科别:床号:住院号:
首次病程记录
2014年12月11日
患者,男,岁,镇村人,因“外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及
疼痛1小时余”就诊,于2014年12月日收住院。
患者于1小时前不慎被电动机切伤手指,当即感疼痛,右手食指、中指流血、远端骨头
断落、中远端骨头切伤,伤时无昏迷、呕吐,伤后自感伤处胀痛,流血不止,在家立即用布带扎
于手腕部,伤口简单包扎后急到我院诊治,门诊以“手外伤”收住,患者自受伤以来,精神尚可,无发热、咳嗽,大小便正常,体重无明显变化。入院查:T: ℃ P:次/分 R: 次/分
Bp: / mmHg,,发育正常,急性病容,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无抬举
性搏动,心率86次/分,心率齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及肿大,
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,脊柱四肢无异常。右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤,中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在,背侧皮肤切落,伤口流血,余手指活动尚可。
初步诊断:右手食指、中指远端缺失
诊断依据:1、不慎被电动机切伤手指,当即感疼痛。
2、右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤,中断骨头暴露远端皮肤
掌侧建在,背侧皮肤切落,伤口流血,余手指活动尚可。
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别
诊疗计划:1、局麻下行残端修整术。
2、抗感染,止痛等对症支持治疗。
医生签名: