医院检查整改报告

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武汉世纪国医堂中医医院

依法执业综合检查整改报告

硚口区卫计委执法大队:

2017年11月16日,贵执法大队及市质控专家组对我院医疗管理、医疗质量等工作进行了较全面的综合执法检查,对检查中发现的问题,以《医疗机构依法执业综合检查督察意见书》的形式于2017年12月4日发给了我院,医院领导高度重视,立即召开各科室负责人会议,逐条学习和讨论意见书中指出的问题,要求各科室一定要加大整改力度,在规定的时间内(40-60天)全面完成整改工作,提高医院的管理水平和医疗服务能力,规范诊疗流程,严格执行医疗服务收费标准,让患者享受优质的医疗服务及合理、价廉的医疗服务收费,迎接区卫计委执法大队的复查。

一、加强领导,提高认识,制定整改方案

我院在市、区医疗机构依法执业综合检查结束后,于11月17日便对专家反馈的问题及意见整理成册,当日下午召集院、科二级负责人专题会议,通报了督察反馈的问题,安排制定了自查梳理与整改方案与步骤,会上成立了由院长任组长,业务院长为副组长,各相关业务科室主要负责人为成员的整改领导小组。要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规,依

法行医,加强医患沟通。规范药品及器材采购,做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理,严格执行病历、处方书写基本规范,对病案质量实施全程监控和管理,进一步加强医德医风建设,合理使用国家基本药物,严格禁止过度医疗行为,保证医保基金的合理和安全使用。

二、加强教育,严格管理,认真执行核心制度

针对医疗护理中存在的问题,组织医院技术骨干,对医护人员加强“三基三严”训练,严格遵守医疗操作规范和医疗法规,加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。要求各岗位要规范医疗行为,切实履行职责,严格执行核心制度,细化管理过程,真正提高我院医疗质量水平,保证医疗安全。医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线,是构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机,强化质量安全意识,坚持安全第一,质量第一,服务第一。

三、针对问题开展自查,找出存在问题的根源

1、开展科室自查,领导小组跟进督查

自11月20日至11月25日,各科自查,建立台帐。同时,整改领导小组利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记、住院病人病历书写、医嘱单与记帐单核对、医疗核心制度的执行情况、“三基三

严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等,进行认真细致的跟进督查,对存在的问题与医务人员共商整改措施与意见。

2、剖析问题产生的根原,边学习边整改

一是检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度,在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严,病历书写不完全规范,医嘱记帐管理流程审核不严格,某些技术操作也不够规范,个别医务人员的服务意识不强,医疗风险意识差,法律意识淡薄。二是医患沟通技巧不够,专业技术水平有待进一步提高等。找出存在问题的根源,进行了医德医风和相关法律法规的学习,要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心,熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行,落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识,提高自身的专业技术水平,提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则,坚觉执行各级政府的惠民政策,认真履行职责,合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物,杜绝大处方、人情方;杜绝过度检查等医疗行为的发生,更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制,建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制,建立医生与药房、医生与护理、各科室与医保管

理办公室等相互协调与制约机制。层层把关、责任到人。对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育,同时进行了必要的处罚,并追究相关科室的领导责任。

三、整改具体措施与落实情况

1、机构人员资质问题

共二个方面问题。一是中西医结合科问题,需要说明一下,我院是一家中医院,在为病人的诊疗过程中,基本上是是采用中西结合的方法进行治疗,特别是在病区体现尤为突出,体现了中西医结合科的工作特点。我院骨伤科有一名中西医结合执业医师,是该科的主要骨干医师,医院已为该科增挂了中西医结合科的标牌(另:也是方便具有中西医结合专业医师注册,此情况曾与市局沟通)。二是B超室已经制作并张贴了“二非”标识。

2、传染病防治问题

共4个方面问题。一是医疗废物暂存间内墙已经装铺了瓷砖,按照医疗垃圾分类要求旋转在有盖桶内,室内安放了工作人员防护用品。二是缺2017年监测报告问题,己与区疾控中心联系,下周便来我院检测。三是工作人员的健康档案已经建立。四是内镜室已经配备了净水装置。

3、放射防护管理问题

共5个方面问题。一是机房警示灯问题,已经重新设计了电路,确保机房无病人时灯不亮;二是CT室杂物已经清

理,由于机器重要部件损坏,修复很困难,医院正在筹集资金,打算新购置一台设备;三是《放射工作人员证》正在办理中;四是CT机本年度未检测问题,由于CT设备已经坏了,无法检测,目前仅使用磁共振亦可解决临床需要;五是手术室内C型臂机已经购置了三套防护设施用品,确保医务人员及患者均有防护用品使用。

4、物价问题

共11个问题。一是“院长接待日问题”,实际上我院一直都有院长接待日记录,因一名副院长在检查前些天离职,记录本未及时找到,新到任的医务部主任对情况不熟,没有与专家讲清楚。现在“院长接待日”正常运行,且记录完整。二是另10个问题是各单项收费标准执行不符合要求,为此,医院按照湖北省特价局《医疗服务收费标准》的规定要求,对住院病区计费护士、检验科工作人员、放射科工作人员等进行了培训和纠错,将本院的种类收费项目与《医疗服务收费标准》进行核对、确认,输入到新HIS价格系统中,于11月25日完成了调整与使用衔接,自此,收费价格欠规范已经整改到位,不会再产生新的错误。原归档病历中的多计费或错计费问题因出院病历不能改动,待医保中心定期调病历稽查时再作处理。

5、护理质量控制问题

共12个问题。一是护士夜班费已经由20元调整为50

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