稳定型冠心病的治疗策略及比较[42页]
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
稳定型冠心病 的治疗策略及比较
学习目的及内容
➢ 目的：
掌握稳定型冠心病的病理基础、风险评估方法，为病人选择合理的治 疗策略。
➢ 内容：
① 稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体 ② 稳定型冠心病的风险评估方法 ③ 稳定型冠心病的各种治疗方法概述 ④ 稳定型冠心病治疗策略选择及不同策略的比较
病理基础
排除诊断---非心绞痛胸痛特点
➢ 疼痛部位：不是一片，而是一点，可以用一、二个手指指出疼痛的位 置
➢ 疼痛性质：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时或者几天的闷痛 ➢ 诱发、缓解因素：胸痛与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；胸痛症
状可以被其他因素转移，如交谈反而可以使胸痛减轻 ➢ 持续时间：短暂几秒钟，持续几个小时或几天，含服硝酸甘油10分钟
药物治疗
降血脂药物:
冠心病患者的建议血脂控制目标为:总胆固醇(TC)为4.5 mmol/L,低 密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.5 mmol/L,甘油三脂水平低于1.7 mmol/L 。他汀类药物可使总胆固醇与低密度脂蛋白在4周至6周内分别 下降25～30%与30～40%。建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80 mg 每天
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
对于有心血管危险因素的患者，或有心血管疾病的患者（无心衰）， ACEI显著减少心源性死亡、心梗和中风。ACEI同样具有血管保护作用。 而且对冠心病和糖尿病患者使用ACEI二级预防非常有益
药物治疗
缓解心绞痛症状的药物：
➢ 硝酸酯制剂 ➢ 钙拮抗剂 ➢ β-受体阻滞剂
➢ CASS的注册研究结果（P＜0.001）:
冠脉造影结果 正常
单支病变 双支病变 三支病变
12年存活率 91％ 74％ 59％ 50％
治疗策略
➢ 一般治疗
疾病宣教 生活方式改善 危险因素控制
➢ 药物治疗
预防心梗和死亡的药物 缓解心绞痛症状的药物
➢ 血运重建治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
以后方能缓解或者不缓解
心绞痛以外的胸痛症状
诊断---无创检查
➢ 常规：静息心电图、超声心动图检查，多排CT ➢ 负荷检查：
诊断---冠脉造影指征
➢ 严重稳定型心绞痛 ➢ 慢性稳定型心绞痛,并有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血
的表现 ➢ 慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发
➢ CASS登记注册资料显示12年生存率：
LVEF>50％组 35％<LVEF<49％组 LVEF<35％组
Fra Baidu bibliotek
73％ 54％ 21% P＜0.001
对负荷试验反应
1. 运动负荷心电图：
2. 负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查)
无创检查危险度分层
冠状动脉病变程度
➢ 冠状动脉造影客观的评估窄的部位、范围和严重程度.
病人群体
➢ 稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者。 ➢ 有类似缺血症状的患者。 ➢ 既往有症状的患者。 ➢ 根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果
异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者。 ➢ 对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，MI发病后
>3O天的稳定型胸痛综合征患者。
诊断---心绞痛特点
➢ 疼痛部位：胸骨后，范围不是很局限，约有拳头或者手掌大小。也可 以偏左即表现在左胸区域。心绞痛还可以发生在胸部以外
➢ 疼痛性质：紧缩或压迫样疼痛 ➢ 诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动及情绪激动等 ➢ 持续时间：每次5分钟左右，大都不超过15分钟,口含硝酸甘油后5分
钟之内缓解
药物治疗
预防心梗和死亡的药物：
➢ 抗血小板药物：阿司匹林（75～325mg/每日）、氯吡格雷 ➢ β受体阻滞剂 ➢ 降血脂药物 ➢ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ➢ 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物
药物治疗
抗血小板药物：
应常规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病并无阿 司匹林禁忌症患者。每日75－150mg的阿司匹林与每日160－325mg相 比血管事件的减少是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少。 氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物，而并不常 规应用于慢性稳定型冠心病患者
一般治疗
➢ 疾病宣教：简单病理生理、疾病的预后、并发症及简单处理方法、恶 性事件发生后的紧急处置
➢ 改善生活方式：包括饮食、体力活动、戒烟等 ➢ 控制危险因素：
BMI≥30 BP≥140／90mmHg 空腹血糖≥126mg／dl 总胆固醇>240mg／dl或甘油三脂≥200mg／dl HDL≤40mg／dl(男性)和50mg／dl(女性)
缺血 ➢ 稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术 ➢ 严重室性心律失常者及心室停搏后存活者 ➢ 曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者
诊断---CCS分级
Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛 Ⅱ级：日常体力活动稍受限制 Ⅲ级：日常体力活动明显受限 Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动
诊断---危险度分层
分层依据：
➢ 临床危险评估 ➢ 心脏收缩功能 ➢ 对负荷试验反应 ➢ 冠状动脉病变程度
临床危险评估
➢ 临床症状、体征 ➢ 既往病史 ➢ 危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代
谢综合征、吸烟） ➢ 实验室检查
心脏收缩功能
➢ 左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测 因素；LVEF低于35％者年死亡率大于3％。
➢ 冠状动脉的固定性阻塞病变，至少有1支大冠状动脉的狭窄在50%以 上，缺血血管的狭窄程度多在70%～95%，固定狭窄超过90％时均有 良好的侧支循环。此时由于心肌供血障碍，在心肌耗氧增加时出现供 需不平衡，从而导致心绞痛发生。
➢ 另有少部分无临床症状的病人，其动脉粥样硬化病变稳定后狭窄程度 多低于50％。
药物治疗
β受体阻滞剂：
用于心梗后患者二级预防时能够减少心脏事件24～30％。对死亡率 和患病率的潜在益处，对于慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗 药物。能够降低心梗后的心脏事件的机制包括：通过负性变力与变时作 用降低心肌耗氧量，减少缺血事件发生；稳定细胞膜，使心肌细胞电活 动趋于稳定；降低交感神经张力，减少其对心脏的激动性
学习目的及内容
➢ 目的：
掌握稳定型冠心病的病理基础、风险评估方法，为病人选择合理的治 疗策略。
➢ 内容：
① 稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体 ② 稳定型冠心病的风险评估方法 ③ 稳定型冠心病的各种治疗方法概述 ④ 稳定型冠心病治疗策略选择及不同策略的比较
病理基础
排除诊断---非心绞痛胸痛特点
➢ 疼痛部位：不是一片，而是一点，可以用一、二个手指指出疼痛的位 置
➢ 疼痛性质：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时或者几天的闷痛 ➢ 诱发、缓解因素：胸痛与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；胸痛症
状可以被其他因素转移，如交谈反而可以使胸痛减轻 ➢ 持续时间：短暂几秒钟，持续几个小时或几天，含服硝酸甘油10分钟
药物治疗
降血脂药物:
冠心病患者的建议血脂控制目标为:总胆固醇(TC)为4.5 mmol/L,低 密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.5 mmol/L,甘油三脂水平低于1.7 mmol/L 。他汀类药物可使总胆固醇与低密度脂蛋白在4周至6周内分别 下降25～30%与30～40%。建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80 mg 每天
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
对于有心血管危险因素的患者，或有心血管疾病的患者（无心衰）， ACEI显著减少心源性死亡、心梗和中风。ACEI同样具有血管保护作用。 而且对冠心病和糖尿病患者使用ACEI二级预防非常有益
药物治疗
缓解心绞痛症状的药物：
➢ 硝酸酯制剂 ➢ 钙拮抗剂 ➢ β-受体阻滞剂
➢ CASS的注册研究结果（P＜0.001）:
冠脉造影结果 正常
单支病变 双支病变 三支病变
12年存活率 91％ 74％ 59％ 50％
治疗策略
➢ 一般治疗
疾病宣教 生活方式改善 危险因素控制
➢ 药物治疗
预防心梗和死亡的药物 缓解心绞痛症状的药物
➢ 血运重建治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
以后方能缓解或者不缓解
心绞痛以外的胸痛症状
诊断---无创检查
➢ 常规：静息心电图、超声心动图检查，多排CT ➢ 负荷检查：
诊断---冠脉造影指征
➢ 严重稳定型心绞痛 ➢ 慢性稳定型心绞痛,并有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血
的表现 ➢ 慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发
➢ CASS登记注册资料显示12年生存率：
LVEF>50％组 35％<LVEF<49％组 LVEF<35％组
Fra Baidu bibliotek
73％ 54％ 21% P＜0.001
对负荷试验反应
1. 运动负荷心电图：
2. 负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查)
无创检查危险度分层
冠状动脉病变程度
➢ 冠状动脉造影客观的评估窄的部位、范围和严重程度.
病人群体
➢ 稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者。 ➢ 有类似缺血症状的患者。 ➢ 既往有症状的患者。 ➢ 根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果
异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者。 ➢ 对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，MI发病后
>3O天的稳定型胸痛综合征患者。
诊断---心绞痛特点
➢ 疼痛部位：胸骨后，范围不是很局限，约有拳头或者手掌大小。也可 以偏左即表现在左胸区域。心绞痛还可以发生在胸部以外
➢ 疼痛性质：紧缩或压迫样疼痛 ➢ 诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动及情绪激动等 ➢ 持续时间：每次5分钟左右，大都不超过15分钟,口含硝酸甘油后5分
钟之内缓解
药物治疗
预防心梗和死亡的药物：
➢ 抗血小板药物：阿司匹林（75～325mg/每日）、氯吡格雷 ➢ β受体阻滞剂 ➢ 降血脂药物 ➢ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ➢ 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物
药物治疗
抗血小板药物：
应常规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病并无阿 司匹林禁忌症患者。每日75－150mg的阿司匹林与每日160－325mg相 比血管事件的减少是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少。 氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物，而并不常 规应用于慢性稳定型冠心病患者
一般治疗
➢ 疾病宣教：简单病理生理、疾病的预后、并发症及简单处理方法、恶 性事件发生后的紧急处置
➢ 改善生活方式：包括饮食、体力活动、戒烟等 ➢ 控制危险因素：
BMI≥30 BP≥140／90mmHg 空腹血糖≥126mg／dl 总胆固醇>240mg／dl或甘油三脂≥200mg／dl HDL≤40mg／dl(男性)和50mg／dl(女性)
缺血 ➢ 稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术 ➢ 严重室性心律失常者及心室停搏后存活者 ➢ 曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者
诊断---CCS分级
Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛 Ⅱ级：日常体力活动稍受限制 Ⅲ级：日常体力活动明显受限 Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动
诊断---危险度分层
分层依据：
➢ 临床危险评估 ➢ 心脏收缩功能 ➢ 对负荷试验反应 ➢ 冠状动脉病变程度
临床危险评估
➢ 临床症状、体征 ➢ 既往病史 ➢ 危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代
谢综合征、吸烟） ➢ 实验室检查
心脏收缩功能
➢ 左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测 因素；LVEF低于35％者年死亡率大于3％。
➢ 冠状动脉的固定性阻塞病变，至少有1支大冠状动脉的狭窄在50%以 上，缺血血管的狭窄程度多在70%～95%，固定狭窄超过90％时均有 良好的侧支循环。此时由于心肌供血障碍，在心肌耗氧增加时出现供 需不平衡，从而导致心绞痛发生。
➢ 另有少部分无临床症状的病人，其动脉粥样硬化病变稳定后狭窄程度 多低于50％。
药物治疗
β受体阻滞剂：
用于心梗后患者二级预防时能够减少心脏事件24～30％。对死亡率 和患病率的潜在益处，对于慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗 药物。能够降低心梗后的心脏事件的机制包括：通过负性变力与变时作 用降低心肌耗氧量，减少缺血事件发生；稳定细胞膜，使心肌细胞电活 动趋于稳定；降低交感神经张力，减少其对心脏的激动性