心脑血管疾病防治及合理用药

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两位著名相声演员急性心梗猝死
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胡耀邦急性心梗猝死
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认识心脑血管病的危险因素！
糖尿病
高血压
吸烟
肥胖
暴饮暴食
缺少运动
高龄
压力过大
动脉粥样硬化血栓形成：
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具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
内容
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一、合理用药的概念 二、心脑血管疾病的医学知识 三、心脑血管疾病的合理用药 四、过度医疗与不规范医疗
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一、合理用药的概念
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合理用药的概念
指以现代的、系统的 医药知识，在了解疾 病和了解药物的基础 上，安全、有效、适 时、简便、经济地使 用药物。
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心脑血管疾病 防治及合理用药
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胡善友简历
• 嘉定区中心医院急诊科ICU 主任 • 嘉定区中心医院心内科 主任医师、教授 • 中国医师协会中西医结合心血管专业委员会 委员 • 上海市医学会重症医学分会 委员 • 上海市医师协会重症医学医师分会 委员 • 上海市中西医结合学会急救医学分会 委员 • 上海市中西医结合学会灾害医学分会 委员 • 上海市中医药学会急诊医学分会 委员 • 上海市中医药学会急重症医学分会 委员
合理调整 ➢ ⑦补充粗纤维、膳食纤维素 ➢ ⑧科学饮水
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高血压的健康生活
• 适度活动，避免剧烈运动，以骑自行 车、健身操、慢步行走等有氧运动为 宜。
• 超重与肥胖是高血压发病的重要独立 危险因素。体重每增加12.5Kg，收缩 压 可 上 升 10mmHg ， 舒 张 压 上 升 7mmHg。
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我国高血压控制率依然很低
百分比
预防率
80 73
知晓率
治疗率
控制率
60
55
58
46
40 20
20
39
37
21 22
26 24 16
8
25 14 13
3
37 32 9
0
美国 加拿大 埃及
中国
英国
1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.
关注药物毒副反应
反应停
治疗妊娠反应
海豹畸形
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全耐药细菌（超级细菌）
感冒、发热——输液？
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处处需要合理
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药品分类
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药品与保健品
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合理用药的原则
➢对症 确定诊断，明确用药目的 ➢制订详细的用药方案
药物选择、给药途径、用法用量、 用药疗程、联合用药 ➢及时完善用药方案 ➢个体化给药原则
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高血压危害—眼
中央动脉硬化 视网膜渗血出血等
视网膜动脉硬化引起眼变底病
治疗高血压病的误区一
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盲目服用小复方制剂，
重视降压，忽略保护
病例（询问）： 王女士，65岁，身高1.58米。体重
60kg.体质指数为24.03，偏胖。95年查 出有高血压，血压值150/90.当时空腹 血糖是6.1.服用小复方制剂15年后，血 压控制良好138/80.但近几年走路出现 心慌、气短。晚上睡觉时会突然憋醒， 觉得气不够用，呼吸困难。并患有糖尿 病，空腹血糖是7.3。
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盲目服用常用的小复方制剂的危害
缺乏保护同时有鼻塞、胃酸分 泌增多、抑郁倾向等危害，利 尿剂成分要重视糖脂的检测， 尤其是更年期妇女及老年人。
北京降压0号：利血平、氨苯喋定 复方降压片：利血平、双克 珍菊降压片：可乐定、双克5mg/片 复方卡托普利：双克6mg/片、卡托普利 常药降压片: 双肼屈嗪、可乐定、双克
不良行为容易导致动脉渐渐硬化，脏器逐 步出现各种严重并发症，不再容易被逆转。
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高血压药物治疗
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高血压的治疗
得了高血压，如何构筑我们的健康？——三大支柱
健康
合
健
药
理
康
物
膳
生
治
食
活
疗
高血压
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高血压病患者膳食指导原则
➢ ①限盐（主要指钠盐） ➢ ②戒烟限酒 ➢ ③多吃新鲜蔬菜、水果 ➢ ④增加食物中钾和钙的补充 ➢ ⑤限制能量摄入 ➢ ⑥脂肪、脂肪酸、蛋白质比例的
• 脑卒中属于ASCVD
脑动脉
ASCVD
• 脑卒中 • 短暂性脑缺血发作
冠状动脉
• 冠心病
肾动脉
• 肾动脉粥样硬化性狭窄
下肢动脉
• 外周动脉疾病
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脑卒中分为缺血性和出血性
脑卒中分为缺血性和出血性， 也就是大家常说的“脑梗塞” 和“脑出血”
出血性脑卒中
脑血管破裂，血液渗入脑室或脑 组织，严重时危及生命
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治疗高血压病的误区五：只顾服药、
不顾效果(盲目治疗)
病例（询问）： 李女士 ，56岁，高血压多年 。一直服用小复方制剂，半年 后查出有糖尿病。改用卡托普 利，出现刺激性干咳，现已停 药.
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治疗高血压病的其他误区
■夏季血压不高时，不服药 ■血压一降，立即停药（警惕“停药综合征” ） ■降压药不能先吃“好药”，要先吃“差药”
2.中国患者超过2.7亿 3.死因首位，死亡人数：世界---1500万/年
中国---300万/年 4.脑中风复发率： 美国---10%
中国---30%~59%
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2005年7月2日，古月因突发心肌梗塞去世，享 年68岁。曾84次出演毛泽东 。
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2005年8月18日凌晨4时，著名小品演员 高秀敏心脏病突发，享年46岁。
• 起居干预，定时就寝，保证充足的睡 眠，注意保暖
• 心理干预
免费开放运动场地
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高血压药物的分类
１.利尿剂 ２.β受体阻断剂
双克、吲达帕胺（寿比山）
美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔
３.钙拮抗剂 ４.ACEI 5. a受体阻制剂
硝苯地平、非洛地平、氨氯地平 卡托普利、福辛普利（蒙诺） 特拉唑嗪
★新药研究剧增，市场开放而对药品宣传监管力度不 够，销售人员向医生推广的信息失真，从而误导用药。
★药品名称混乱，商品名称太多。（阿糖腺苷，阿糖胞苷）
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不合理用药的原因
▲病人方面 ★病人用药依从性差，不遵照医嘱用药，随意
停药或加大、减少剂量。或随意改用他药。 ★病人求医治病心切，盲目点名要药，对价格
• 钻入内皮下方的LDL-C被巨噬细胞吞噬， 巨噬细胞吞噬的LDL-C过多时，逐渐转变 为泡沫细胞
• 泡沫细胞不久后因吞噬LDL-C过多而破裂， 与胆固醇一起形成粥样斑块，同时动脉变 硬变脆
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脑卒中属于ASCVD的范围
• ASCVD是全身性疾病，虽然发病的部位不同，出现的症状也不同，但 发病机制都离不开动脉粥样硬化
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高血压危害—心
冠心病 心室肥大 心力衰竭 心肌梗塞 高血压性心脏病
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高血压危害—脑
脑水肿 脑软化 脑溢血 脑梗塞等
高压增加10 mmHg缺血性脑卒中相对危险增 高47%，出血性脑卒中相对危险增高54%
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高血压对脑的危害—脑卒中
■脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过 60%（70-80%）的脑卒中患者有高血压 病史。 ■我国每年有200多万人新发脑卒中，其中 2/3致死或致残。 ■每年脑卒中治疗费用约263亿人民币，据 估计间接费用近2000亿元人民币。
便宜的治疗药认为是“差药”、“不好的药”，以 得到药精价昂的心理满足。
★病人迷信于电视、电台等的药品广告，以及 其他亲朋好友的推荐，不按照疾病情况用药。
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中药合理用药
中医中药—重在辨证施治
口服给药—方便、安全、有
效、经济
静脉给药—慎用中药注射剂
性微粒）
（中药成分复杂、不溶
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治疗高血压病的误区三：降压过快过低
病例（询问）： 陈女士，年初查有高血压145/95.医
生处方ARB（沙坦类）。服药一星期 后血压值142/90.个人认为降压太慢改 用心痛定，一天三次。服用半年后， 诱发脑出血。
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治疗高血压病的误区四：能降压的都是“好药”
病例（询问）： 王大妈，56岁，体型偏胖，高血压10年，由于无明 显不适因此一直没有服药治疗，近期时有头晕等不适 症状，血压测定值148/90。儿子小王得知用医保卡 自行购买了10盒某某降压药让王大妈服药。
• 当动脉壁内出现小米粥样 块状凸起，即粥样硬化斑 块后内壁变毛糙，动脉壁 变厚变脆，血管腔狭窄， 血流不畅
动脉粥样硬化斑块
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动脉粥样硬化斑块有 “软”“硬”之分
像皮厚馅小的饺子 不容易破，相对稳定
LDL-C少
像薄皮大馅的饺子，易破， 这样的斑块很危险！
LDL-C多
纤维帽厚
硬斑块（稳定斑块）
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高血压的危害
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高血压并发症？
高血压的 危害在于对重
要脏器（心、 脑、肾、 眼等）的进
一步损害！
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高血压的危害－心脑血管病
SBP增加 10 mmHg
冠心病 相对危 险增高 28%
缺血性 脑卒中 相对危 险增高
47%
出血性 脑卒中 相对危 险增高
54%
数据来源：张七一等，心血管病合理用药。
6.小复方制剂
7. 血管紧张素II受体 拮抗剂（ ARB）
复方降压片、珍菊降压片、北京降压0 号、复方罗布麻片
厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素 亚）、缬沙坦（M-nurse
如何选择降压药物？
• 所选药物应有显著的降压效果 • 对脏器（心、脑、肾、眼）具有保护作
用 • 临床试验获得的证据强度 • 日治疗费用
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不合理用药的原因
▲医疗方面 ★不合理用药与医护人员药学知识缺乏有关。 ★不合理用药与医生单凭经验有关。 ★不合理用药与医生用药目的不明有关。 ★不合理用药与医生心理有关。
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不合理用药的原因
▲药剂方面 ★同一种药物多种剂型。或同一剂型不同生产厂家，
即使是同一厂家生产的，不同批次间其生物利用度、疗效 等也会有差别。
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治疗高血压病的误区二：凭感觉估计血压高低
（跟着感觉走）
病例（询问）： 张老板，男，50岁，体重90公斤，烟龄
20多年，血压150/96，日常喝酒等应酬 较多。由于工作繁忙加之身体无明显不适 ，根据朋友介绍自行在药店购买降压药， 断断续续服用。在一次打牌中突然晕倒， 送到医院发现心功能衰竭， 血压 160/105.
缺血性脑卒中
脑动脉狭窄或阻塞，使血流减少或 中断，造成脑缺血、缺氧、坏死
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冠心病的主要症状
心绞痛 心肌梗死 心律失常 猝死
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高血压的定义
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血压的定义
血压 收缩压 舒张压

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高血压的诊断
1999年WHO-ISH关于成年人高血压的诊断标 准
纤维帽薄
软斑块（不稳定斑块）
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动脉粥样硬化斑块如何导致卒中的？
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
脑卒中 脑卒中
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“坏”胆固醇是导致动脉粥样硬化的“罪魁祸首”
• 血管内皮受损后，血液中的“坏”胆固醇 LDL-C含量过多时，会钻入动脉内皮下方
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高血压危害—肾
肾小球滤过率下降 蛋白尿排泄率升高
肾小球硬化 肾衰竭
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高血压对肾脏的危害—肾衰竭
■一次血液透析所需费用 保守估计400元，每周一 次一年就是21600元。 ■肾脏移植是目前治疗肾 衰竭的最佳方法，高昂的 手术费是其次，不幸的是 大部分肾衰竭病人是没有 机会接受肾移植。 ■病人生活质量？ ■对家庭子女的负担？
不稳定
性心绞
} 痛
心肌 ACS 梗死
缺血性 中风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
正常的动脉 血流
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什么是动脉粥样硬化？
发生粥样硬化的动脉
• 正常的动脉壁柔软、光滑、 富有弹性，血流通畅
降压药物的选择
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高血压 治疗目标
高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率
强调选用可以控 制24h血压的长效
口服药品服用小常识
• 1.肠溶、缓控释剂型 尽可能整片吞服 • 2.服用次数 • 3.饭前饭后服用 • 4.根据疾病昼夜节律性波动，选择服用时间 • 5.抗高血压药服用注意事项 • 6.降糖药服用注意事项 • 7.高热的治疗原则
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二、心脑血管疾病的医学知识
1.发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高 并发症多----“四高一多”