腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
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腹腔镜手术麻 醉管理
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
2
概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
17
腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
18
局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
19
全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
15
气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
16
四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
20
五、腹腔镜手术常见的并发症***
21
并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
异常情况：恶心呕吐；呛咳。
主要作用部位：“效应器官”
*研究证实：右室流出道和肺是主要的作用部位 *临床资料：心脏和脑少见但是重要致命部位
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 原因： 腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的 胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙 开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导 致张力性气胸。
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高 CO2吸收面积增大，胸膜比腹膜吸收能力 强PaCO2 和PETCO2 均增高； 张力性气胸、心包气肿，Co下降，PETCO2 不增高反降；
并发症→气管导管误入支气管
原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突 也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高
并发症→气栓
气栓的发生率低，但后果最严重！ 主要发生的：“时间窗”
建立CO2气腹时（临床发生率最高）；
分离脏器期间；
诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
CO2气胸处理：
停止充气 过度通气 采用PEEP 降低气腹压力 麻醉、护理、手术医师密切联系
除非必要避免胸腔穿刺，因排气后 气胸可自行缓解：
先天性肺大泡引起的张力性气胸 必须行胸腔穿刺，禁用PEEP
乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术
3
二、常用气体
4
常用的气体
N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时 产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无 须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动 力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性 低，易发生气栓。
5
常用的气体
目前临床上建立气Байду номын сангаас最常用的的气 体是CO2 ，其优点有：
④ 腹腔降压后：残留CO2吸收加快
⑤ 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血 ，PaCO2仍会偏高
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2增加须指出
增加与病情相关
ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常
ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50) 对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加
CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应 不会引起较多烟雾，不会影响手术野 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的 话会引起爆炸，而CO2不会造成危险 CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可 以吸收它。
6
腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野 ，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的 影响。 CO2 人工气腹腹内压一般维持 10-15mmHg 、注气速 度 0.5-2L/min ，成人腹内气体维持 3-4L 。主要经腹膜吸 收，吸收率约 14ml-90ml/min 。腹腔内的 CO2 在腹内压小 于10mmHg 时，CO2 吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg 时 ，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛 细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。
偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）
PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
12
气腹对循环功能的影响
影响循环功能的因素
气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉因素 迷走张力增加 多源性心律失常
13
气腹对循环功能的影响
心排出量（CO）下降的原因
• 静脉回心血量减少，前负荷或LVEDV下降； • 动脉血管阻力增加，后负荷增高。
7
三、气腹对人体生理功能的影响
对呼吸功能的影响 对循环功能的影响
8
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注
9
气腹对呼吸功能的影响
肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移
胸肺顺应性下降（30~50%）
FRC下降，尤肥胖患者（50%）
V/Q比例失调
A-aDO2增加
最后影响到肺换气功能
10
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升的时机
开始气腹时
手术结束时
腹内压变化
① 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 ② 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 ③ 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
2
概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
17
腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
18
局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
19
全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
15
气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
16
四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
20
五、腹腔镜手术常见的并发症***
21
并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
异常情况：恶心呕吐；呛咳。
主要作用部位：“效应器官”
*研究证实：右室流出道和肺是主要的作用部位 *临床资料：心脏和脑少见但是重要致命部位
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 原因： 腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的 胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙 开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导 致张力性气胸。
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高 CO2吸收面积增大，胸膜比腹膜吸收能力 强PaCO2 和PETCO2 均增高； 张力性气胸、心包气肿，Co下降，PETCO2 不增高反降；
并发症→气管导管误入支气管
原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突 也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高
并发症→气栓
气栓的发生率低，但后果最严重！ 主要发生的：“时间窗”
建立CO2气腹时（临床发生率最高）；
分离脏器期间；
诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
CO2气胸处理：
停止充气 过度通气 采用PEEP 降低气腹压力 麻醉、护理、手术医师密切联系
除非必要避免胸腔穿刺，因排气后 气胸可自行缓解：
先天性肺大泡引起的张力性气胸 必须行胸腔穿刺，禁用PEEP
乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术
3
二、常用气体
4
常用的气体
N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时 产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无 须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动 力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性 低，易发生气栓。
5
常用的气体
目前临床上建立气Байду номын сангаас最常用的的气 体是CO2 ，其优点有：
④ 腹腔降压后：残留CO2吸收加快
⑤ 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血 ，PaCO2仍会偏高
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2增加须指出
增加与病情相关
ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常
ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50) 对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加
CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应 不会引起较多烟雾，不会影响手术野 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的 话会引起爆炸，而CO2不会造成危险 CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可 以吸收它。
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腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野 ，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的 影响。 CO2 人工气腹腹内压一般维持 10-15mmHg 、注气速 度 0.5-2L/min ，成人腹内气体维持 3-4L 。主要经腹膜吸 收，吸收率约 14ml-90ml/min 。腹腔内的 CO2 在腹内压小 于10mmHg 时，CO2 吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg 时 ，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛 细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。
偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）
PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
12
气腹对循环功能的影响
影响循环功能的因素
气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉因素 迷走张力增加 多源性心律失常
13
气腹对循环功能的影响
心排出量（CO）下降的原因
• 静脉回心血量减少，前负荷或LVEDV下降； • 动脉血管阻力增加，后负荷增高。
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三、气腹对人体生理功能的影响
对呼吸功能的影响 对循环功能的影响
8
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注
9
气腹对呼吸功能的影响
肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移
胸肺顺应性下降（30~50%）
FRC下降，尤肥胖患者（50%）
V/Q比例失调
A-aDO2增加
最后影响到肺换气功能
10
气腹对呼吸功能的影响
PaCO2上升的时机
开始气腹时
手术结束时
腹内压变化
① 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 ② 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 ③ 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用