河北省病历书写规范2013

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病案首页
首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时 间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首 次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所 指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救 患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程 记录中注明。
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住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有‚□‛的，应在‚□‛内填写适当阿拉伯数字；根据患者情 况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠‚—‛，长度占两个汉字，以便 区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划‚—‛。 无‚其他诊断‛时，在其他诊断处划‚—‛’。 无‚损伤、中毒的外部因素‛时，在损伤、中毒的外部因素处划‚—‛。 无‚手术操作‛时，在手术操作名称下面空格处划‚—‛。 无‚病理诊断‛时，在病理诊断处划‚—‛。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名 。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
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告知对象
5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。 为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系 人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人员签字。常见情形：
⑴ 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与代理人
或近亲属、关系人联系；
⑵患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关
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告知对象
3.委托代理人：
完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时， 被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书，代 理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权 委托书》，授权委托书须存入病历。 患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进 行告知，由患者本人签署知情同意书。 患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书， 要求指定一人，特殊情况可指定多人，指定多人时应注 明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托 书参考格式.doc
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卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医 疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范 》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行 )》(卫医发“2002”190号)同时废止。
2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书 写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了 《河北省病历书写规范（2013年版）》。
系人联系，但不能及时赶到医院签字；
⑶意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其
代理人或近亲属、关系人联系。
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住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检 查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书 、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院 记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会 诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委 托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表 、各种专科的治疗表单等。
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（三）健康卡号。在已统一发放‚中华人民共和国居民健康卡‛的地区填写健康 卡号码，尚未发放‚健康卡‛的地区填写‚就医卡号‛等患者识别码或暂不 填写。 （四）‚第N次住院‛。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足 年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部 分分母为30，分子为不足1个月的天数，如‚2 15/30月‛代表患儿实足年龄 为2个月又l5天。 (七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写‚新生 儿出生体重‛；新生儿期住院的患儿应当填写‚新生儿出生体重‛、‘新生 儿入院体重‛。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 ，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。
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告知范围
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治
疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。 贵重药品：是指日使用费较高的药品。 高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格 要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型 医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入 类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位 ，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容 量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公 升、立升”等。
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告知对象
4.近亲属或关系人
在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选 择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识 丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将 有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。 近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹， 祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知 情同意书必须是完全民事行为能力人。
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血
液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情
况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知
情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的
内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意
书中补填。
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告知范围
8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医
师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能 出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容， 必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。 9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记 录、 出院前一天病程记录。 10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。
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告知范围
1.病情变化时，如病危病重的告知
2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式
的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、
治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同
意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，
发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架
植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码 统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类 按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但 抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到 分钟。
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基本要求
病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错 误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在 病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件 ，由主管医生及患者（或代办人）双签字后， 在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保 留一份。一般在复印件上更改。
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基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要 求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超 过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新 书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方 案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况 下有选择、接受与拒绝的权利。
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告知对象
无民事行为能力人：是指不具有以自己的行为参与民事 法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。①不满 10周岁的未成年人；②不能辨认自己行为的精神病人 （包括痴呆症人）
限制民事行为能力人：指那些已经达到一定年龄但尚未 成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为 后果的人。 ①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16 周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要来源的人 除外； ②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神 病人（包括痴呆病人）
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告知对象
1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本 人。民法通则：十八周岁以上的公民是成年人，具有完 全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事行 为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己 的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。
2.患者的监护人：患者为未成年人、精神病人等无民事 行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就 是其法定代理人。
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基本要求 知情告知
住院病历书写内容及要求
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、 月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如 “2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间 记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”， “晚上8点10分”记为“20:l0”。
《河北省病历书写规范》（2013年版）
隆尧县医院妇产一科
张华
2014.7.6
病历书写的意义
是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果 的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医 生的责任心和工作态度。
是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及 到肇事责任划分时具有法律效力。
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者
或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
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二、部分项目填写说明 （一）‚医疗机构‛。指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检 验码组成。
（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2 ．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困 救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8． 其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在‚口 ‛内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工 伤保险、农民工保险等
签署知情同意书。
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告知范围
3.麻醉方式、风险等内容的告知 4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可 能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者 病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治 疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗 的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、 有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、 费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会 对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方 案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的 检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。
告知范围
在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重
大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书 中，注明抢救、术中多次输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血 液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗 知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、 疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。
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告知方式
口头告知
书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各
种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患
者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知 义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历 复印流程等。
病历中的告知以书面告知为主。