糖皮质激素不良反应

皮质激素是一把双刃剑，对于利的一面固然是好，不利的一面也不能束手无策，下面对一些常见的糖皮质激素不良反应处理对策进行整理。

1. 骨质疏松

发生原因：（1）糖皮质激素通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失；（2）抑制骨形成：长期使用糖皮质激素可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡；（3）对性激素的影响：糖皮质激素通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松；（4）糖皮质激素引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。

防治措施：（1）钙剂 + 维生素 D/ 骨化三醇 / 阿法骨化醇 + 阿仑膦酸、唑来膦酸；（2）阿仑膦酸、唑来膦酸；（3）甲状旁腺素；（4）降钙素；（5）性激素；（6）噻嗪类利尿剂和限盐（伴高钙血症者），防钾丢失；（7）避免吸烟、酗酒、饮咖啡、负重，适当运动。

防治时机：预计激素使用＞3 个月或高风险患者。

2. 肌病

发生原因：激素对骨骼肌的直接分解代谢作用。

防治措施：（1）不用氟化激素；（2）减少激素用量；（3）适当运动和高蛋白饮食。

3. 股骨头坏死

发生原因：激素可引起血管内皮细胞损伤，血流瘀滞、骨内压力增加、动脉灌注不足而引起梗塞，或激素对骨细胞的毒性作用，增加骨细胞的凋亡。

防治措施：（1）早期诊断和干预；（2）危险因素评估；（3）预防外伤，NSAIDs 止痛；（4）关节置换或切骨术。

4. 血脂升高

发生原因：部分原因是激素导致 ACTH 减少所致。

防治措施：（1）使用他汀类药物；（2）补充叶酸和 B 族维生素；（3）合理膳食。

5. 血糖升高

发生原因：激素可减少机体对葡萄糖的利用，促进肝糖原异生。

防治措施：（1）减少激素剂量；（2）饮食控制；（3）优先选择二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，严重高血糖者可注射胰岛素。

6. 心血管疾病

发生原因：动脉硬化，心肌损害，血液粘度增加，血小板生成等。

防治措施：（1）服用 ARB、ACEI、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂；（2）延长输注时间（冲击疗法时）；（3）冠心病、心衰患者应专科治疗。

7. 中枢神经系统反应

发生原因：激素治疗可出现情绪改变，记忆力减退，假性脑瘤，神经质，失眠及精神病。

防治措施：（1）精神病史避免使用；（2）早上服用激素，晚用催眠药（如：艾司唑仑、地西泮）；（3）硫酸锂（躁狂者）；（4）换用其它激素（如地塞米松易引起精神症状，可换其它）。

8. 消化系统反应

发生原因：激素可增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活动和粘液分泌。

防治措施：（1）预防性治疗（有消化道溃疡或总量大于 1000 mg 者），可用铝碳酸镁、H2 受体拮抗剂、PPI；（2）勿与 NSAIDs 合用。9. 白内障 / 青光眼

发生原因：激素影响后囊膜下白内障形成，通过增加小梁网房水流出阻力导致眼压升高。

防治措施：（1）长期使用应每 6～12 月行眼科检查，视力下降至 0.3，可至眼科行超声雾化治疗；（2）降眼压药物治疗。

10. 生长发育迟缓

发生原因：激素干扰了机体对氮和矿物质的保存，抑制了胶原和蛋白质的合成并减弱了生长激素的效能。

防治措施：（1）改用激素替代疗法；（2）隔晨疗法；（3）应用生长激素。

11. 肾上腺皮质功能受抑

发生原因：HPA 轴受抑制。

防治措施：（1）逐渐减量；（2）时辰给药；（3）补充激素防止危象；（4）泼尼松量减为隔日用 5 mg 时，应检测晨 8 时血浆皮质醇水平，当达到＞10 μg/dL 时，中止激素治疗。

12. 并发感染

发生原因：免疫抑制

防治措施：（1）吸入制剂，使用后应漱口；（2）有高危因素者应预防使用抗菌药；（3）提高免疫中药治疗。

13. 其它

色素沉着：待皮肤屏障功能恢复后，加用 3% 氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。

血栓形成：与硼替佐米合用时血栓风险增高，可使用阿司匹林、低分子肝素、华法林预防。

参考资料

[1] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识。

[2] 顾有守. 全身应用糖皮质激素的不良反应及防治对策 [J]. 皮肤病与性病，2016,38（1）:16-18.

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）