慢乙肝抗病毒治疗PPT课件
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CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全 阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝 细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及 炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是 CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因 素。
治疗目标
最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细 胞炎症性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝 功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其并发 症的发生，从而改善生活质量和延长存活 时间。
只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的 高发时期。
非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为 0.5%-1%，肝硬化患者HCC年发生率为36%。发生HCC和肝硬化的危险因素相似。 此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有 HCC病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲 霉素均与HCC发生相关。
发病机制
15~20%肝硬化
自然史
• 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为 4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低 （非）复制期和再活动期。
• 并不是所有感染HBV者都经过以上4期。新生儿 期感染HBV，仅少数（5%）可自发清除HBV， 而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除 期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐 受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分 （90-95%）可自发清除HBV。少数（5-10%）发 展为e抗原阳性慢乙肝。
推荐CHB肝脏组织炎症坏死的分级和纤维化程度采 用Metavir评分系统
推荐CHB肝脏组织炎症坏死的分级和纤维化 程度采用Metavir评分系统
Knodell HAI
既往常用的Knodell的组织学活动 (Histologicalactivity index,HAI)评分系统，分 别按界面性炎症、及桥接坏死的程度按0-10分评 定；按小叶内肝细胞变性和坏死的范围及汇管区 的炎症状况分别记分为0-4分，按纤维化的程度分 别记1-4分。根据治疗前后的分值变化来评定药物 治疗的效果，如治疗后较治疗前总分值≤2分以上 者为改善；HAI变化+1-1为未改善；HAI上升2分 时为恶化。Knodell评分系统在炎症活动度方面 划分较细致易于掌握，但在纤维化分值方面偏低， 过于简单。
• 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发 生率为2-15%，其中年龄小于40岁，ALT升高，HBV基因 A、B型发生率较高。 HBeAg血清学转换后，每年有 0.5%-1%的患者发生HBsAg清除。
• CHB患者肝硬化的年发生率为2%-10%，危险因素包括宿 主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时年龄大于 40岁和ALT持续升高），病毒（HBV DNA ＞ 2000IU/ml）， HBeAg持续阳性，C基因型，合并HCV、 HDV或HIV感染及环境（酒精和肥胖）。免疫耐受期患者
国人感染HBV起始于围产或幼龄期
幼龄感染
成年感染
90%慢性化 10%清除病毒
急性肝炎 <1%暴发肝炎
非活动性携带
慢性肝炎
（HBeAg－） （HBeAg +/-）
95%清除病毒 5%慢性感染
非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg ） （HBeAg +/ ）
40%肝硬化
Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164
• 4、基因型一般不影响核苷酸类似物的疗效。 • 5、HBV感染的潜伏期为30-160天，平均60-90天。
HBV感染的自然史
• 人感染HBV后，病毒持续6个月仍未清除者 称为慢性HBV感染。
• 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分 别有90%和25-30%将发展成慢性感染，而 5岁以后感染者仅有5-10%发展为慢性感染。 我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期 感染。
在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临 床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并 伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。
治Hale Waihona Puke Baidu终点
• 理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停 药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换。
• 满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续 的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学 转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒 学应答和ALT复常。
推荐接受抗病毒治疗的的人群同时满足 以下条件
• 1、HBV DNA水平：HBeAg阳性者，HBVDNA≥10^5拷贝/ml(相当于2万IU/ml); HBeAg阴性者， HBV-DNA≥10^4拷贝/ml(相当于2千IU/ml)；
• 2、ALT水平：一般要求ALT持续升高 ≥2×ULN;如用干 扰素治疗，一般情况下应≤10×ULN，血清总胆红素应 < 2×ULN；
（3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄大 于30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组 织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化 则给予抗病毒治疗（B2）。
（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。
需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除
合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫 等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶 药物后ALT暂时性正常。
• 基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病 毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测 不到）。
抗病毒治疗的适应症
主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾 病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史 和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险 后决定是否启动抗病毒治疗。 动态的评估比单次的检测更具有临床意义。 对于HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可 以考虑观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清 学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗
内江市中医医院消化内科 2017.04
HBV病原学
• 1、HBV形态学：属嗜肝DNA病毒科,为部分环状双 链DNA。
• 2、病毒基因型：HBV至少有9个基因型（A-J）。 我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和α 干扰素（IFNα）治疗应答有关。
• 3、HBeAg阳性患者对IFNα 治疗应答率，B基因型 高于C基因型，A基因型高于D基因型。
对于持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但 有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给
予抗病毒治疗：
（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化， 特别是肝纤维化2级以上（A1）。
（2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是 年龄大于30岁，建议行肝组织活检或无创性检查， 若明显肝脏炎症或纤维化则给予看病毒治疗 （B2）。
治疗目标
最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细 胞炎症性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝 功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其并发 症的发生，从而改善生活质量和延长存活 时间。
只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的 高发时期。
非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为 0.5%-1%，肝硬化患者HCC年发生率为36%。发生HCC和肝硬化的危险因素相似。 此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有 HCC病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲 霉素均与HCC发生相关。
发病机制
15~20%肝硬化
自然史
• 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为 4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低 （非）复制期和再活动期。
• 并不是所有感染HBV者都经过以上4期。新生儿 期感染HBV，仅少数（5%）可自发清除HBV， 而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除 期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐 受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分 （90-95%）可自发清除HBV。少数（5-10%）发 展为e抗原阳性慢乙肝。
推荐CHB肝脏组织炎症坏死的分级和纤维化程度采 用Metavir评分系统
推荐CHB肝脏组织炎症坏死的分级和纤维化 程度采用Metavir评分系统
Knodell HAI
既往常用的Knodell的组织学活动 (Histologicalactivity index,HAI)评分系统，分 别按界面性炎症、及桥接坏死的程度按0-10分评 定；按小叶内肝细胞变性和坏死的范围及汇管区 的炎症状况分别记分为0-4分，按纤维化的程度分 别记1-4分。根据治疗前后的分值变化来评定药物 治疗的效果，如治疗后较治疗前总分值≤2分以上 者为改善；HAI变化+1-1为未改善；HAI上升2分 时为恶化。Knodell评分系统在炎症活动度方面 划分较细致易于掌握，但在纤维化分值方面偏低， 过于简单。
• 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发 生率为2-15%，其中年龄小于40岁，ALT升高，HBV基因 A、B型发生率较高。 HBeAg血清学转换后，每年有 0.5%-1%的患者发生HBsAg清除。
• CHB患者肝硬化的年发生率为2%-10%，危险因素包括宿 主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时年龄大于 40岁和ALT持续升高），病毒（HBV DNA ＞ 2000IU/ml）， HBeAg持续阳性，C基因型，合并HCV、 HDV或HIV感染及环境（酒精和肥胖）。免疫耐受期患者
国人感染HBV起始于围产或幼龄期
幼龄感染
成年感染
90%慢性化 10%清除病毒
急性肝炎 <1%暴发肝炎
非活动性携带
慢性肝炎
（HBeAg－） （HBeAg +/-）
95%清除病毒 5%慢性感染
非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg ） （HBeAg +/ ）
40%肝硬化
Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164
• 4、基因型一般不影响核苷酸类似物的疗效。 • 5、HBV感染的潜伏期为30-160天，平均60-90天。
HBV感染的自然史
• 人感染HBV后，病毒持续6个月仍未清除者 称为慢性HBV感染。
• 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分 别有90%和25-30%将发展成慢性感染，而 5岁以后感染者仅有5-10%发展为慢性感染。 我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期 感染。
在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临 床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并 伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。
治Hale Waihona Puke Baidu终点
• 理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停 药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换。
• 满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续 的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学 转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒 学应答和ALT复常。
推荐接受抗病毒治疗的的人群同时满足 以下条件
• 1、HBV DNA水平：HBeAg阳性者，HBVDNA≥10^5拷贝/ml(相当于2万IU/ml); HBeAg阴性者， HBV-DNA≥10^4拷贝/ml(相当于2千IU/ml)；
• 2、ALT水平：一般要求ALT持续升高 ≥2×ULN;如用干 扰素治疗，一般情况下应≤10×ULN，血清总胆红素应 < 2×ULN；
（3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄大 于30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组 织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化 则给予抗病毒治疗（B2）。
（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。
需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除
合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫 等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶 药物后ALT暂时性正常。
• 基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病 毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测 不到）。
抗病毒治疗的适应症
主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾 病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史 和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险 后决定是否启动抗病毒治疗。 动态的评估比单次的检测更具有临床意义。 对于HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可 以考虑观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清 学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗
内江市中医医院消化内科 2017.04
HBV病原学
• 1、HBV形态学：属嗜肝DNA病毒科,为部分环状双 链DNA。
• 2、病毒基因型：HBV至少有9个基因型（A-J）。 我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和α 干扰素（IFNα）治疗应答有关。
• 3、HBeAg阳性患者对IFNα 治疗应答率，B基因型 高于C基因型，A基因型高于D基因型。
对于持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但 有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给
予抗病毒治疗：
（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化， 特别是肝纤维化2级以上（A1）。
（2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是 年龄大于30岁，建议行肝组织活检或无创性检查， 若明显肝脏炎症或纤维化则给予看病毒治疗 （B2）。