肌松监测肌松药规范(徐世元)【】教学文案
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2020/5/31
临床问题
将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加 肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤 其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手 术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指 标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应
2020/5/31
临床问题
膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物 种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收 肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌 松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛 ，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩 ， 形成自主呼吸
长效肌松药 TOF比值<0.7 4%—60% <0.9 53%—93%
中效肌松药 TOF比值<0.7 0%—45% <0.9 12%—95%
2020/5/31
肌松监测未减少肌松残余作用发 生率（对传统观念的否定）
结 临床估评法较肌松监测法肌松残 论 余作用发生率高
神经刺激器法肌松残余作用发生 率较上述两种方法发生率低
2020/5/31
临床麻醉肌松药规范应用的重 要性!
2020/5/31
一、肌松药的临床 应用剂量
2020/5/31
问题一：在全麻诱导或维持时不论病人体重 与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无 肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而 不能依据手术需要合理调控肌松药用量
●与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅 肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使 无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体Baidu Nhomakorabea 断
◆去极化肌松药与其后所给非去极化肌 松药阻滞效应间的相互影响
◆预注非去极化肌松药与其后所给去极 化肌松药间的相互影响
2020/5/31
◆非去极化肌松药与其后所给去极化 肌松药间的相互影响
◆不同非去极化肌松药间的相互影响 化学结构同类非去极化肌松药先后混用 化学结构不同类非去极化肌松药先后混用 化学结构同类非去极化肌松药同时混用 化学结构不同类非去极化肌松药同时混用
此给药方法均可满足一般手术的肌松程 度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术
2020/5/31
2020/5/31
二、肌松药的临床 作用时间
2020/5/31
大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的 肌松药作用时间包括两个基本概念：
概念一：临床作用时间系指静注肌松药 起效后至TOF（四次成串）监测中T1（ TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25% 以前的时间
2020/5/31
肝、肾功能不全
◆对药效动力学的影响程度临床难以预测 ◆选用中、短效肌松药 ◆首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵，其次选
用罗库溴铵、维库溴铵 ◆应用肌松监测仪 ◆充分拮抗，防止再“箭毒化”
2020/5/31
病例分析二
◇ 呼吸抑制原因分析 ◇应用肌松药存在的问题
2020/5/31
五、不同种类、不同时效、 不同顺序给药原则
2020/5/31
2×ED95/kg全凭静脉全麻中 临床作用应用时间
长时效肌松药70分钟 中效肌松药50分钟 短效肌松药25～30分钟
2020/5/31
2×ED95/kg吸入全麻中 临床作用应用时间
长时效肌松药为110分钟 中效肌松药 60～70分钟 短效肌松药30～40分钟
2020/5/31
三、判断肌松程度 所存在的误区
2020/5/31
◆原则
单一性 简单化 肌松监测与临床评估法结合
2020/5/31
六、新斯的明拮抗时机与剂量
新斯的明拮抗时机
T1出现并处于升高期 最佳则为T1在10%左右 肌松药的作用时间 ＋临床体征
均为2×ED95/kg的临床作用时间
2020/5/31
概念二：单纯肌松药的临床作用时间
长效肌松药约为45～55分钟 中效肌松药约为28～35分钟 短效肌松约为10～20分钟 超短效10分钟以内
2020/5/31
临床问题
麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉 或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不 同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导 致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起 临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所 论及的均为单一肌松药的临床作用时间
维库溴铵 累积指数(cumulative index)为1.3
肾功能正常者为1.06 相应恢复指数18.5与12.5。 影响的大致范围为30％左右。对罗库溴铵 药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大 ，甚至有报道认为基本无影响
2020/5/31
肝功能不全
※肌松药不能代偿性从肾脏代谢与 排除，因而其作用时效延长非常显著 ，且肝功能损害程度不同，此药临床 作用时效个体差异更大
2020/5/31
病例分析一
★此病例肌松药给药方法 存在什么问题？
★新斯的明拮抗时机与用 药剂量是否正确？
2020/5/31
四、肝、肾功能不全 者肌松药的应用
2020/5/31
肾功能不全患者
阿曲库铵、顺式阿曲库铵 中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱
维库溴铵 罗库溴铵 ◆特点
2020/5/31
肾功能不全患者
2020/5/31
●无论全麻诱导或维持，均应按体重—ED95计 算肌松药用量
※全麻诱导、气管插管、肌松药用量为2～3 个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药 阻滞效应持续至临床作用时间时追加1～ 1.5个ED95/kg。
2020/5/31
※维持用量 持续静脉注射为1～1.5个ED95/kg/h TCI 维库溴铵0.5μg/ml 罗库溴铵2.0μg/ml TCI 的不足
Australia 近20年麻醉死亡的主要原因之－是残余肌松 作用拮抗不全
2020/5/31
2020/5/31
Canada 5%-10% Denmark 5%-10% France 33%-42%
Vecuronium Atracurium No reversal, No monitor
在肌松监测下新斯的明拮抗后残 余肌松作用
现在的麻醉好上多了！
人们都这 么说 !
2020/5/31
在运动神经终板制造的矛盾
神经-肌肉 “传导--阻滞--传导 ”
2020/5/31
残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手 !
Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。
Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。
临床问题
将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加 肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤 其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手 术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指 标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应
2020/5/31
临床问题
膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物 种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收 肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌 松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛 ，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩 ， 形成自主呼吸
长效肌松药 TOF比值<0.7 4%—60% <0.9 53%—93%
中效肌松药 TOF比值<0.7 0%—45% <0.9 12%—95%
2020/5/31
肌松监测未减少肌松残余作用发 生率（对传统观念的否定）
结 临床估评法较肌松监测法肌松残 论 余作用发生率高
神经刺激器法肌松残余作用发生 率较上述两种方法发生率低
2020/5/31
临床麻醉肌松药规范应用的重 要性!
2020/5/31
一、肌松药的临床 应用剂量
2020/5/31
问题一：在全麻诱导或维持时不论病人体重 与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无 肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而 不能依据手术需要合理调控肌松药用量
●与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅 肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使 无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体Baidu Nhomakorabea 断
◆去极化肌松药与其后所给非去极化肌 松药阻滞效应间的相互影响
◆预注非去极化肌松药与其后所给去极 化肌松药间的相互影响
2020/5/31
◆非去极化肌松药与其后所给去极化 肌松药间的相互影响
◆不同非去极化肌松药间的相互影响 化学结构同类非去极化肌松药先后混用 化学结构不同类非去极化肌松药先后混用 化学结构同类非去极化肌松药同时混用 化学结构不同类非去极化肌松药同时混用
此给药方法均可满足一般手术的肌松程 度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术
2020/5/31
2020/5/31
二、肌松药的临床 作用时间
2020/5/31
大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的 肌松药作用时间包括两个基本概念：
概念一：临床作用时间系指静注肌松药 起效后至TOF（四次成串）监测中T1（ TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25% 以前的时间
2020/5/31
肝、肾功能不全
◆对药效动力学的影响程度临床难以预测 ◆选用中、短效肌松药 ◆首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵，其次选
用罗库溴铵、维库溴铵 ◆应用肌松监测仪 ◆充分拮抗，防止再“箭毒化”
2020/5/31
病例分析二
◇ 呼吸抑制原因分析 ◇应用肌松药存在的问题
2020/5/31
五、不同种类、不同时效、 不同顺序给药原则
2020/5/31
2×ED95/kg全凭静脉全麻中 临床作用应用时间
长时效肌松药70分钟 中效肌松药50分钟 短效肌松药25～30分钟
2020/5/31
2×ED95/kg吸入全麻中 临床作用应用时间
长时效肌松药为110分钟 中效肌松药 60～70分钟 短效肌松药30～40分钟
2020/5/31
三、判断肌松程度 所存在的误区
2020/5/31
◆原则
单一性 简单化 肌松监测与临床评估法结合
2020/5/31
六、新斯的明拮抗时机与剂量
新斯的明拮抗时机
T1出现并处于升高期 最佳则为T1在10%左右 肌松药的作用时间 ＋临床体征
均为2×ED95/kg的临床作用时间
2020/5/31
概念二：单纯肌松药的临床作用时间
长效肌松药约为45～55分钟 中效肌松药约为28～35分钟 短效肌松约为10～20分钟 超短效10分钟以内
2020/5/31
临床问题
麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉 或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不 同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导 致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起 临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所 论及的均为单一肌松药的临床作用时间
维库溴铵 累积指数(cumulative index)为1.3
肾功能正常者为1.06 相应恢复指数18.5与12.5。 影响的大致范围为30％左右。对罗库溴铵 药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大 ，甚至有报道认为基本无影响
2020/5/31
肝功能不全
※肌松药不能代偿性从肾脏代谢与 排除，因而其作用时效延长非常显著 ，且肝功能损害程度不同，此药临床 作用时效个体差异更大
2020/5/31
病例分析一
★此病例肌松药给药方法 存在什么问题？
★新斯的明拮抗时机与用 药剂量是否正确？
2020/5/31
四、肝、肾功能不全 者肌松药的应用
2020/5/31
肾功能不全患者
阿曲库铵、顺式阿曲库铵 中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱
维库溴铵 罗库溴铵 ◆特点
2020/5/31
肾功能不全患者
2020/5/31
●无论全麻诱导或维持，均应按体重—ED95计 算肌松药用量
※全麻诱导、气管插管、肌松药用量为2～3 个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药 阻滞效应持续至临床作用时间时追加1～ 1.5个ED95/kg。
2020/5/31
※维持用量 持续静脉注射为1～1.5个ED95/kg/h TCI 维库溴铵0.5μg/ml 罗库溴铵2.0μg/ml TCI 的不足
Australia 近20年麻醉死亡的主要原因之－是残余肌松 作用拮抗不全
2020/5/31
2020/5/31
Canada 5%-10% Denmark 5%-10% France 33%-42%
Vecuronium Atracurium No reversal, No monitor
在肌松监测下新斯的明拮抗后残 余肌松作用
现在的麻醉好上多了！
人们都这 么说 !
2020/5/31
在运动神经终板制造的矛盾
神经-肌肉 “传导--阻滞--传导 ”
2020/5/31
残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手 !
Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。
Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。