IDSA MRSA指南

辉瑞抗感染领域医学时讯

2011年第2期大区医生专刊

编译：斯沃大区医生

审校：董荔

IDSA MRSA 指南导读：

I．皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）

II．复发性MRSA皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）III．MRSA菌血症与感染性心内膜炎

IV．MRSA肺炎

V．MRSA引起的骨和关节感染

VI．中枢神经系统MRSA感染

VII．治疗MRSA感染时，辅助疗法的地位

VIII．万古霉素剂量和监测的推荐

IX．万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗

X. 成人持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理XI. MRSA新生儿患者的处理

注意：本指南中涉及斯沃超适应症使用，仅供内部学习参考，切勿作为推广资料。

I. 在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗

成人SSTIs患者

1. 对于皮肤脓肿，切开引流是首要的治疗（A-II）。对于单纯的脓肿或脓疮，仅切开引流

可能即已足够，在此组患者中，需要更多的数据进一步界定抗生素的作用。

2. 抗生素治疗，则推荐用于以下情况的脓肿：严重或广泛性的疾病（如涉及多个部位的感

染），或相关的蜂窝组织炎、体征和全身性疾病的症状快速进展，或相关合并症或免疫抑制，高龄，难以引流部位的脓肿（如脸、手和外阴部），伴发感染性静脉炎，单纯切开引流效果不佳者（A-III）。

3. 对于化脓性蜂窝织炎的门诊患者（如伴有脓性引流液或渗出液的蜂窝组织炎），等待培

养结果时，建议给予CA-MRSA的经验性治疗。对于β-溶血性链球菌感染的经验性治疗可能是不必要的（A-II）。疗程建议5~10天，但应根据患者的临床反应个体化。

4. 对于非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者（如无脓性引流液或渗出和无伴发的脓肿），建议

经验性抗β-溶血性链球菌治疗（A -II）。CA-MRSA的地位尚不清楚。对β-内酰胺类抗生素治疗无效和可能考虑全身毒性症状的患者，建议经验性覆盖CA–MRSA。疗程建议5~10天治疗，但应根据患者的临床反应个体化。

5. 对于需经验性覆盖CA-MRSA的SSTI门诊患者，可选择的口服抗生素：克林霉素（A-II），

增效磺胺甲基异噁唑（TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同时覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA，则有以下选择：克林霉素单用（A-II）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。

6. 利福平作为SSTI的单药或者是辅助性治疗均不推荐（A-III）。

7. 对于复杂性SSTI的住院患者（cSSTI定义为有深部的软组织感染，外科/创伤伤口感染，

大脓肿，蜂窝组织炎，感染性溃疡和烧伤感染），除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗MRSA，药物选择如下：静脉注射（IV）万古霉素（A-I），口服（PO）或IV利奈唑胺600mg，每天两次（A-I），达托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin 10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mg IV或PO每日3次（A-III）。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性的抗生素（A-II）。

疗程建议为7~14天，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。

8. 在以下患者中建议进行脓肿部位和其他化脓性SSTIs分泌物培养：对于接受抗生素治疗

的患者，有严重的局部感染或系统疾病症状的，对于初始治疗无明显反应，和顾虑到菌株爆发（A-III）。

儿童SSTIs患者

9. 对于轻微的皮肤感染（如脓疱疮），及继发性感染性皮肤损伤（如湿疹，溃疡，或割伤），

可以使用2%莫匹罗星软膏外用（A-III）。

10. 四环素类药物不宜用于<8岁的儿童（A-II）。

11. 对于cSSTI的住院儿童患者，推荐万古霉素（A-II）。如果患者病情稳定，且没有伴发

的菌血症或血管内感染，若克林霉素耐药率较低（如<10%），可经验性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IV q6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株则可调整为口服治疗（A-II）。也可选用利奈唑胺，≥12岁，600mg PO/IV q12h；<12岁，10mg/kg/次PO/IV

q8h（A-II）。

医学分析：本篇中涉及三方面内容：

1. 门诊SSTI患者：如为单纯SSTI，仅切开引流即可；而对于复杂SSTI，

建议经验性覆盖CA-MRSA，其中利奈唑胺是一线选择之一；

2. 住院cSSTI患者：建议经验性覆盖MRSA，利奈唑胺为一线选择之一

3. 对于cSSTI的儿童住院患者，利奈唑胺也是选择之一。

II. 复发性MRSA皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的处理

复发性SSTIs

12. 对于皮肤软组织感染患者，均应进行个人卫生和正确的伤口护理预防性教育，具体措

施包括：

i. 使用清洁干燥的绷带覆盖正在引流的伤口（A-III）；

ii. 保持良好的个人卫生习惯，经常洗澡，用肥皂和水或含酒精的洗手液清洗双手，特别是在接触感染的皮肤或直接接触伤口引流的部位（A-III）；

iii. 避免重复使用或共用那些接触过感染伤口的个人物品（如一次性剃须刀，床单和毛巾）（A-III）。

13. 对复发的皮肤软组织感染患者，应该考虑家庭和社区的卫生措施：

i. 清理工作的重点放在可能和裸露的皮肤或未覆盖的感染部位高接触的表面（如每天与

裸露皮肤经常接触的表面如柜台，门把手，浴缸和马桶）（C-III）；

ii. 使用用于表面清洗的市售清洁剂或洗涤剂适进行日常清洗时，应按说明书进行（C-III）。

14. 在下述情况下，应该考虑去定植治疗：

i. 尽管采取了正确的伤口护理和卫生措施，仍然出现复发的皮肤软组织感染（C-III）；ii. 尽管采取了正确的伤口护理和卫生措施，仍然出现家庭成员或其他密切接触的人群的传播（C-III）。

15. 去定植治疗措施应联合加强的卫生措施进行，可能包括以下几条：

i. 鼻腔去定植治疗：应用莫匹罗星每天两次，共5~10天（C-III）；

ii. 应用莫匹罗星每天两次，共5~10天的鼻腔去定植治疗和应用皮肤消毒液5~14天（如洗必泰）或用稀释的漂白水洗澡的身体局部去定植治疗。（对于稀释漂白水洗澡，每加仑水1茶匙[或1/4浴缸或13加仑水加入1/4杯漂白剂] ，每次15分钟，每周2次，疗程3 个月）（C-III）。

16. 口服抗生素仅推荐用于活动性感染的治疗，而不作为常规的去定植治疗（A-III）。如

果采取上述措施后，感染仍然出现，可考虑一个口服药物联合利福平的治疗，若菌株对其敏感（C-III）。

17. 如怀疑出现个人间和家庭间的传播应该考虑：

i. 患者和接触人群的个人和环境卫生措施（A-III）；

ii. 接触者应进行金葡菌感染的评估：

a. 有症状的接触者应进行评估和接受治疗（A-III）；积极抗感染治疗后，需进行鼻腔

和身体局部的去定植治疗（C-III）；

b. 无症状的家庭接触者，应该考虑鼻腔和身体局部去定植治疗（C-III）。

18. 对于复发的皮肤软组织感染患者，分泌物培养作用有限：