TMD与正畸治疗

颌间高度的控制
• 下颌的向前向后旋转均会引起盘突关系的相对改变 • 长期使用过高平导，加大升肌群张力 • 在颌间高度减小时，下颌平面及合平面将减小，下颌逆时
针旋转，髁突相对关节盘后移，此时最易出现弹响
功能矫治器
Herbst矫治器 • Foucart报道10例使用Herbst矫治器的患者，有3例治疗
错合畸形对TMJ、咀嚼肌、下颌运动产生影响。
错合畸形对TMJ的影响（谷）
前伸及侧方运动受限的合型：深覆合、反合、后 牙锁合、前牙开合等
深覆合：关节深度、关节结节斜度较大，髁突在关节凹内 的活动受到一定程度的限制，下颌运动以铰链运动为主。
前牙开合：息止合间隙小于正常合，前伸侧方运动中垂直 向运动幅度减小，咀嚼运动轨迹末端集中性差。
颌间牵引
• II类牵引：髁突向前下方转动，关节盘随之前移位；上前 牙舌倾，继发下颌髁突后移位
• III类牵引：髁突向后上方移位，压迫盘后区，关节盘相 对前移位；III类牵引时关节结构的改变更有可能造成临 床的不适
• 斜形牵引：引起关节侧的改变是不对称的，应当慎用或短 时间应用
矫形力
颏兜 • 髁突颈部变细 • 髁突向前弯曲，关节窝变深、变宽，髁突与关节窝的间隙
正畸Leabharlann Baidu疗TMD（适应症，诊断设计）；正畸导致TMD
TMD
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders， TMD）
颞下颌关节功能紊乱综合征（ temporomandibular joint dysfunction syndrome，TMJDS）
颅下颌功能紊乱症（craniomandibular disorder， CMD）
病因学说
• 结构异常病因学说 • 功能异常病因学说 • 创伤异常致病学说 • 综合•综因合因素素作作用用学学说 说
咬合异常病因学说： 咬合关系异常 合干扰
颞下颌关节发育缺陷学说
肌功能紊乱学说 精神心理异常学说
•创伤异常致病学说
偏侧咀嚼 不良习惯 劳损 磨牙症
王美青。 现代合学。2006
错合对髁突位置会有一定的影响：
深覆合患者张口时，为克服前牙闭锁关系，髁突需经过比 正常时更大幅度的转动后才能呈现滑动，下颌被迫后退， 使髁突呈后置位
开合易合并下颌习惯性前伸，因此髁突常发生前移
错合对髁突-关节盘-关节凹的关系协调性、功能正 常发挥有影响。
错合畸形对咀嚼肌的影响（谷）
• 错合患者的咀嚼肌肌电活动具有不同于正常合者的特点 • 错合可以引起咀嚼功能紊乱，可以影响肌肉作用方向和作
• 正畸治疗后的严重复发，造成关节、肌肉和咬合之间的功 能不调
贾绮林，傅民魁。中华口腔正畸学杂志。2006
注意事项
• 了解掌握一定的TMD知识，是防止TMD的最好手段。 • 知情同意，尊重病人的同时，也保护医生自己。 • 熟悉颞下颌关节的一般检查手段，准确记录TMJ的功能情
况。治疗中注意关节、肌肉功能的变化。 • 在临床操作中，能够尽量避免对TMJ功能有害的操作，并
• 一组涉及颞下颌关节和颌面肌肉症状的疾病名称，
包括关节弹响、颌面部疼痛、下颌运动障碍，可 伴有耳部、眼部、肩、颈部的疼痛以及头痛等症 状，其诊断主要依据是临床症状或体征。 • 人群发生率约为25-60%。
王美青。现代合学。 2006
日本鄂关节学会
关节或咀嚼肌肉的疼痛 关节杂音 不伴有开口障碍的下颌运动异常
颌系统的功能和健康，甚至起到咬合重建的作用 • 正畸矫治错合引起TMD
在正畸治疗过程中，TMD的发生可能不是正畸的原因， 是随着年龄的增加而几率增大，尤其是更年期之后
有些正畸治疗对TMD的产生存在潜在的威胁
正畸介入TMD治疗（谷）
TMD的治疗应采用合改变量相对较小的调合、修 复等方法。只有当牙齿错位较严重，调合、修复方法 等达不到治疗目标时，才考虑正畸治疗。 • 目的：通过对错合的矫治，去除错合形成的病理性合 因素和对口颌系统的功能干扰，使合与TMJ、咀嚼肌 功能相协调 • 适应症：有明显的病理性合因素，并且是致病的主要 原因
关节盘穿孔
病因学说
• 结构异常病因学说 • 功能异常病因学说 • 创伤异常致病学说 • 综合•综因合因素素作作用用学学说 说
咬合异常病因学说： 咬合关系异常 合干扰
颞下颌关节发育缺陷学说
肌功能紊乱学说 精神心理异常学说
•创伤异常致病学说
偏侧咀嚼 不良习惯 劳损 磨牙症
王美青。 现代合学。2006
傅民魁等报告最常引起TMD的错合
• 个别上前牙的舌向错合 • 上下前牙呈闭锁关系的内倾型深覆合 • 个别或者多数后牙的锁合 • 个别或多数前牙反合致上下前牙间呈锁结关系等
• 前牙开合，覆盖大于6mm，RCP-ICP差超过4mm，单侧后 牙反合，后牙缺失5颗以上
Pullinger AG , et al. J Dent Res 1993.
变窄 • TMJ应力分布改变
Toshio, et al. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;1998
合平面
第二磨牙伸长： • 增加合平面的角度，下颌也因此向前下方旋转，髁突与
关节盘也应向前下移动 • 后牙横合曲线曲度较大，下颌侧方咬合时非工作侧后牙有
合干扰 上前牙直立： • 影响切导，是下颌被迫处于后位
• RCP：解剖稳定的关节位，髁突在关节窝的上前位，依靠于关 节结节后斜面，关节盘位于两者之间的恰当位置。
• ICP：一个专指的牙列关系，在下颌闭合时下后牙与对颌牙获 得最大限度的咬合接触时的位置。
• RCP-ICP一致时，出现RCO。（理想状态）
错合畸形引起TMD的原因
现代合学研究发现，形态学上的正常合，不一定 完全符合口颌系统生理功能的要求；而形态学上的错 合，也并不一定有病理性合因素存在。只有当错合畸 形同时伴有病理性合因素存在时，才可能成为TMD的病 因。
病理变化
• TMD
诊断；病因学说（咬合异常等）；正常咬合
错合畸形与TMD
相关性；原因（TMJ，咀嚼肌，下颌运动）
正畸治疗与TMD
正畸治疗TMD（适应症，诊断设计）；正畸导致TMD
正畸治疗与TMD
• 正畸矫治错合畸形能治疗TMD或者降低TMD的发生率 正畸治疗能较大程度改变咬合状态，维持、促进口
• Etsuko对7337名6-18岁的日本人进行调查，发现TMD 患者中错合占62.98% 。
引起TMD的常见错合类型
错合畸形引起咬合干扰、影响下颌功能运动， 破坏咬合、肌肉和TMJ三者之间的协调关系，从而 对TMD的发生、发展产生影响。
安氏错合分类不能有效地反应错合与TMD的， 而更应该注重合型对口颌系统功能的影响。
髁导：由关节结节后斜面的斜度和高度决定。
白玉兴。SmartClipTM自锁托槽矫治器系统——概念和生物力学。2010
咬合正常之关键——接触正常
• 静态：稳
承力应有效分散
• 动态：自如
对各个方向的下颌运动多牙引导应一致
• TMD
诊断；病因学说（咬合异常等）；正常咬合
错合畸形与TMD
相关性；原因（TMJ，咀嚼肌，下颌运动）
TMD分类治疗（谷）
• 当TMD处于咀嚼肌功能紊乱的阶段，此时采用正畸治 疗的疗效较肯定，疗效的巩固也较稳定。
• 可复性盘移位，正畸治疗可以使早期的盘突失调恢复正 常，解除症状。关节盘附着松弛者症状不能完全消除。
• 不可复性移位导致下颌运动受限的病人，不宜采用正畸 治疗。
• 关节器质性病变若以基本稳定，而此时的确需要去除合 障碍问题时，可选择正畸治疗。
以上3种症状出现一项以上者诊断为TMD。如果临床 上没有上述症状但影像学有改变时不能诊断为TMD。
TMD诊断分类标准
咀嚼肌紊乱性疾病 结构紊乱疾病
可复性盘前移位 不可复性盘前移位 其他类型的关节盘移位（关节盘内、外及旋转移位）
炎症性疾病 器质性改变疾病
正常盘突关系 可复性盘前移位 不可复性盘前移位
杭州口腔医院正畸中心 周利梅
2011.01.13
TMD in Relation to Malocclusion and Orthodontic Treatment
A Systematic Review Mohlin B et al. Angle Orthod. 2007
结论：错合畸形、正畸治疗与TMD无明 确的相关性。
正畸治疗与TMD有关的因素
• 咬合创伤（暂时性的早接触点） • 颌间牵引 • 矫形力：颏兜 • 合平面 • 颌间高度的控制 • 功能矫治器（双重合） • 治疗后
合创伤
• 支抗丢失（支抗磨牙旋转、近中倾斜） • 矫治器的干扰 • 不均匀磨耗 • 固定矫治器定位不准 • 牵引等引起磨牙伸长并造成息止合间隙的合干扰
诊断设计原则（谷）
• 应尽可能采用简单的方法，尽可能少改变咬合状态，达到 去除干扰的目的即可。至于是否达到完美的咬合关系，是 次要考虑的问题。
• 避免受损组织受力过大。应注意治疗应避免使用以下颌为 支抗的矫形力，不增加TMJ的负荷。
• 矫治后的合必须能为TMJ合咀嚼肌所适应，要使合与合位 相协调，合与咀嚼肌相协调。
用时间。咀嚼肌肌电活动异常发展到有临床症状的肌肉功 能紊乱，尚需时间过程 • 正畸治疗可以改变肌电活动方式。错合纠正后，异常的肌 肉功能也恢复正常
错合畸形对下颌运动的影响（谷）
• 合型对下颌运动具有引导作用 • 异常合型患者咀嚼运动轨迹的方向和范围、流畅
性以及咀嚼节律和时间有所改变 • 异常的合型造成下颌运动障碍，最后产生一系列
• 咀嚼肌紊乱与关节炎症在疾病未得到控制之前，通常都是
正畸治疗的禁忌症。
刘怡，傅民魁。口腔正畸学。2005
• 有盘前移位的病例，尽可能不拔牙，减少前牙内收带来的 下颌后退。
• 有肌肉问题的病例，对合创伤十分敏感，治疗中应尽可能 减少咬合短时间内过度的改变。
刘怡，傅民魁。中华口腔正畸学杂志。2009
能及时发现、防止治疗中的功能改变。
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
正畸治疗与TMD
正畸治疗TMD（适应症，诊断设计）；正畸导致TMD
错合畸形与TMD
在错合畸形患者中TMD的发病率高于正常人 群（谷）
• 邓雨萌等对3105名少年儿童普查，550名TMD患者中 错合者有440名，占80%。
• 罗宗赉等对2695名青少年进行调查，患TMD者为634 人，其中76%有错合畸形存在。
实验设计
错合类型的构成比不同 研究对象的年龄结构 TMD的个体差异 TMD的分级
研究者调查标准 同质性 纵向研究 治疗前以及长期的观察
• TMD
基本情况；病因学说（咬合异常等）；正常咬合
错合畸形与TMD
相关性；原因（TMJ，咀嚼肌，下颌运动）
正畸治疗与TMD
正常咬合
• 静态咬合
Myers G, et al. J Dent Res. 1971.
静态咬合接触对下颌的制约作用：
前止接触； 后止接触； 颊止接触； 舌止接触
• 动态咬合 前伸咬合 后退咬合（后牙引导） 侧向咬合（尖牙保护合vs组牙功能合）
切导：前伸运动中伴随着后牙咬合分离的发生，下颌切牙切缘 与上颌切牙舌面之间的关系；取决于覆合覆盖。
后为一侧或双侧关节盘移位，引发TMD
Orthod Fr. 1998
• Pancherz对22名安氏Ⅱ类1分类青少年患者利用Herbst进 行导下颌，在最初的3个月，部分出现肌肉的敏感不适； 但治疗结束1年后，无明显的不适
Am J Orthod. 1999
治疗后
• 正畸治疗后创伤的不良合关系，严重的下颌移位及肌肉活 动的亢进