急性冠脉综合征诊断标准及治疗PPT课件
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平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久 存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
Leabharlann Baidu 急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
血清心肌损伤标记物：
• 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋 白，替代指标是CK-MB；
➢ 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋 白对于AMI有重要的诊断价值
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物
• STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标
记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
* 标志物升高和检测时间详见附件
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 超声心动图：
• 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动； • 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要
手段
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准
1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛>20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高≥0.1mv
心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌 3.心脏损伤标志物
钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图动态性改变 • 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； • 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； • 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； • Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在； • 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗 为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通
➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg
➢抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-
Anderson JL, et al. J A急m性C冠o脉ll C综a合rd征io诊l. 2断00标7准;50及(7治):疗e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部 放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死
、休克或心力衰竭有关的相应体征
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高; • 病理性Q波; • T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、 ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
600mg口服，次日起75mg/d维持
➢抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 ➢β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 ➢调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ➢ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使
用ARB
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据
➢ 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常 伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
➢ 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 体征
➢ 心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB； ➢ 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； ➢ 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始；
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
时间就是心肌，时间就是生命
➢ AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的 关键；
➢ 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊 断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方 法；
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
➢ 起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； ➢ 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或
合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征）
（1）具备急诊PCI 的条件，发病<12 小时的所有患者；尤其是发病时间 >3 小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者
（3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者
注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
Leabharlann Baidu 急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
血清心肌损伤标记物：
• 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋 白，替代指标是CK-MB；
➢ 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋 白对于AMI有重要的诊断价值
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物
• STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标
记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
* 标志物升高和检测时间详见附件
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 超声心动图：
• 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动； • 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要
手段
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准
1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛>20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高≥0.1mv
心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌 3.心脏损伤标志物
钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图动态性改变 • 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； • 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； • 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； • Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在； • 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗 为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通
➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg
➢抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-
Anderson JL, et al. J A急m性C冠o脉ll C综a合rd征io诊l. 2断00标7准;50及(7治):疗e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
➢ 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部 放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
心肌损伤
标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死
、休克或心力衰竭有关的相应体征
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高; • 病理性Q波; • T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、 ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
600mg口服，次日起75mg/d维持
➢抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 ➢β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 ➢调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ➢ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使
用ARB
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据
➢ 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常 伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
➢ 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 体征
➢ 心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB； ➢ 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； ➢ 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始；
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
时间就是心肌，时间就是生命
➢ AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的 关键；
➢ 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊 断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方 法；
一般治疗 再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
➢ 起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； ➢ 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或
合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征）
（1）具备急诊PCI 的条件，发病<12 小时的所有患者；尤其是发病时间 >3 小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者
（3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者
注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟