动脉导管未闭临床路径
早产儿动脉导管未闭(临床路径)
早产儿动脉导管未闭临床路径（2017年版）一、早产儿动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为早产儿动脉导管未闭(ICD-10：Q25.001)（二）诊断依据。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.临床症状：临床表现差异较大，分为症状性PDA和无症状性PDA。
典型病例，脉压增大（>25~35mmHg）、心前区搏动增强、水冲脉；胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期杂音；心动过速（HR>160~170次/min）；部分病例呈现难以改善的呼吸困难导致需要氧疗、机械通气时间延长，喂养不耐受等。
2.超声心动图：二维超声及多普勒可助诊断及鉴别诊断，彩色多普勒超声直接显示经动脉导管的异常分流束。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
根据胎龄、PDA导管大小及疾病严重程度不同有较大差异，平均住院7-14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）心电图、超声心动图、头颅超声；（3）胸部X线片；（4）肝肾功能；（5）凝血功能。
2.根据患者病情进行的检查项目血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP）或NT-proBNP。
（六）治疗方案的选择。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。
（2）氧疗、机械通气：纠正低氧血症和酸中毒。
2.关闭PDA药物的应用：吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是静脉制剂，常用剂量首剂0.2mg/kg，间隔12~24h用第2和第3剂，每次0.1mg/kg，出现以下情况应延迟用药：（1）尿量<1ml/kg〃h超过8h；（2）PLT<60×109/L；（3）12h内发现IVH；（4）血肌酐>140 μmol/L；（5）活动性出血。
早产儿动脉导管未闭临床路径(最全版)
早产儿动脉导管未闭临床路径（最全版）一、早产儿动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为早产儿动脉导管未闭(ICD－10：Q25.001)（二）诊断依据。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.临床症状：临床表现差异较大，分为症状性PDA和无症状性PDA。
典型病例，脉压增大（＞25~35mmHg）、心前区搏动增强、水冲脉；胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期杂音；心动过速（HR＞160~170次/min）；部分病例呈现难以改善的呼吸困难导致需要氧疗、机械通气时间延长，喂养不耐受等。
2.超声心动图：二维超声及多普勒可助诊断及鉴别诊断，彩色多普勒超声直接显示经动脉导管的异常分流束。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合早产儿动脉导管未闭（ICD－10：Q25.001）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
根据胎龄、PDA导管大小及疾病严重程度不同有较大差异，平均住院7－14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）心电图、超声心动图、头颅超声；（3）胸部X线片；（4）肝肾功能；（5）凝血功能。
2.根据患者病情进行的检查项目血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP）或NT－proBNP。
（六）治疗方案的选择。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1. 一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。
（2）氧疗、机械通气：纠正低氧血症和酸中毒。
2. 关闭PDA药物的应用：吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是静脉制剂，常用剂量首剂0.2mg/kg，间隔12~24h用第2和第3剂，每次0.1mg/kg，出现以下情况应延迟用药：（1）尿量＜1ml/kg·h超过8h；（2）PLT＜60×109/L；（3）12h内发现IVH；（4）血肌酐＞140 μmol/L；（5）活动性出血。
儿童先天性动脉导管未闭临床路径
二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：三、儿童动脉导管未闭手术基本操作规范（一）适应证。
1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5，需要手术治疗。
2.1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当积极手术。
3.肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。
4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4-6周后再行手术治疗。
对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当及时手术治疗。
（二）术前准备。
1.全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。
2.完成术前常规化验检查。
3.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
4.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。
5.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
6.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。
（三）麻醉方法。
静脉吸入复合麻醉。
（四）手术方法。
1.体位及皮肤切口。
多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。
2.导管结扎术。
将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。
胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。
纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开（因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉返神经，所以手术操作都在后侧进行）。
应当注意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后方的喉返神经。
经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗（游离时要用锐器分离）。
(心科外科)动脉导管未闭临床护理路径表单(内容可编辑)
住院第2~术前1天 年月日
手术日 年月日
术后第1天~出院 年月日
1.围手术期护理：
1.围手术期护理：
1.围手术期护理：
1.1级别护理：
1.1级别护理：
1.1级别护理：
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□特级护理□一级护理
□二级护理□三级护理
□二级护理□三级护理
2.4□观察血氧饱和度
□协助办理出院
2.5□鼓励患者有效咳嗽排痰 2.5□雾化吸入
4.□其他：
3.□健康教育指导
2.6□鼓励患者有效咳嗽排痰
4.有无变异：□有□无
2.7□体疗
5.□其他：
3. □健康教育指导
4.有无变异 □未完成
评价：□完成 □部分完成 □未完成
评价：□完成 □部分完成 □未完成
2.1术前适应性训练：
2.专科观察与护理：
□用药指导
□训练有效咳嗽排痰
2.1□观察心包纵膈引流管、 □康复训练及注意事项宣教
□训练床上大小便
胸腔闭式引流管情况
□嘱患者按时换药、拆线
2.2□观察生命体征
2.2□记24 h出入量
□嘱患者定期复查
2.3□氧疗
2.3□观察有无并发症
□告知电话回访
2.4□保暖防感冒
2.3□观察有无并发症
□手术区皮肤的准备
□生命体征监测
2.4□观察生命体征、血氧饱
□配血准备
□静脉输液□氧疗
和度
□术前禁食、禁饮
□心电监护□微量泵护理 2.5□雾化吸入
□心理护理
□切口敷料□管道护理
2.6□鼓励患者有效咳嗽排痰
动脉导管未闭
4.连续多普勒： 取样容积置于胸骨左缘大动脉短轴的PDA 的主肺动脉端，可获得位于零线上的连续性 高速血流频谱，PDA的血流频谱有特异性，在 主肺动脉内取到呈阶梯样改变连续性高速血 流频谱，即可诊断为本病。
5.经食管超声心动图： PDA合并肺动脉高压，出现右向左分流， 用彩色多普勒观察，主肺动脉内往往没有明 显左向右分流的红五彩镶嵌色血流，仅凭经 胸二维超声检查进行诊断，较容易出现误诊 ，此时采用TEE检查可能会有所帮助。
发病机理：
先天动脉导管未闭发病机理是主动脉收缩压与舒张压均比 肺动脉的收缩压与舒张压要高，故发生连续的血液左向右 的分流。动脉导管未闭肺循环要同时接受右心室排出的血 液和从动脉导管分流来室负荷增加，肺循 环压力重，左右心室肥厚，肺动脉高压。动脉导管未闭当 脉动脉压力超过主动脉的压力时又可发生血液右向左的分 流，临床上即出现紫绀。
临床症状：
新生儿动脉导管未闭的症状表现为：早产儿患新生儿动脉导管未闭常引起心 衰，加重呼吸困难，特别是巨大的未闭导管在婴儿时期即可因左心衰竭而产 生气促、心动过速和急性呼吸困难，哺乳时更明显，且易患感冒以及上呼吸 道感染、肺炎等,另外绝大多数患儿体重不增。在新生儿动脉导管未闭并发肺 动肺高压和逆向分流的病儿，则出现劳累后气急，口唇等紫绀，以下半身紫 绀较上半身明显, 而左上肢较右上肢为重。当病人并发心内膜炎或导管内膜 炎时，则出现体温升高, 出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，体重减轻，胸 痛和周围血管栓塞等症状。 肺动脉高压虽然可在2岁以下的新生儿动脉导管未闭患儿中出现，但明显的 肺动脉高压征大都在年龄较大才表现出头晕、气促、咯血。活动后发绀(多以 下半身发绀明显)。若并发亚急性心内膜炎，则有发热、食欲不振、出汗等全 身症状。心内膜炎在儿童期很少发生，而以青年期多见。
动脉导管未闭,图文详细讲解
.~一，动脉导管未闭1，在学习动脉导管未闭前一定先掌握胎儿的血液循环解剖胎儿的动脉血完整来自母体胎盘的脐静脉（以胎儿的心脏为起点，出心为动脉，进心为静脉），经过静脉导管（与动脉导管名字相伴，是连结脐静脉与下腔静脉之间的血管），进入下腔静脉，汇入右心房，这一股动脉血液三分之二经过卵圆孔进入左心房，到左心室，经过主动脉射出心脏，供给头颈上肢。
头颈上肢循环后的静脉血经过上腔静脉回流到右心房，这股静脉血液和来自下腔静脉的完整动脉血液集合进入右心室，经过肺动脉射出心脏，大多半的血液经过动脉导管进入降主动脉，供给腹部盆腔下肢。
降主动脉的髂内动脉分出脐动脉进入胎盘，进行物质互换此中还有一部分的血液进入肺动脉分支，经过肺静脉回到左心房，这部分血液进入到左心室，经过主动脉射出；此外一部分血液是下肢盆腔腹部的血液回流到下腔静脉进入右心房。
.~.~,2，掌握动脉导管闭合体制（1）动脉导管闭合的解剖生理体制：动脉导管的构造与主动脉及肺动脉均不同样，大多半的组织是螺旋状摆列的光滑肌，当其缩短时候，能够保证导管的长度不变，管腔的直径减小，使导管内膜对合。
可是前提需要动脉导管内弹力纤维层发生断裂，而后形成局部内膜垫，假如这两个前提没有发生，动脉导管就没法封闭。
（2）影响动脉导管光滑肌缩短的两个重要要素血氧浓度和前列腺素，前者是促使作用，后者是克制作用早产儿的动脉导管壁关于高氧的敏感度低，关于前列腺素的敏感度高，因此早产儿的动脉导管发生率高（3）正常重生儿动脉导管纤维化的解剖闭合（真实意义上的闭合）.~的时间生后 2-3 周，动脉导管未闭患者在一岁后闭合的可能性极小3.病理解剖（1）动脉导管地点动脉导管位于主动脉峡部和肺动脉分叉偏左肺动脉侧。
主动脉峡部：主动脉缩窄段病变的部位绝大多半（ 95％以上）在主动脉弓远段与胸降主动脉连结处，亦即主动脉峡部主动脉峡部（2）正常动脉导管长度及直径内径是 3.5mm，外径 5-6mm，长度 1.25cm（3）未闭动脉导管解剖形态分类及各个特色管形、漏斗形、窗形和动脉瘤形管形：多为中小导管，手术中分别结扎困难小.~漏斗形：最常见的 1 种，导管的主动脉端显漏斗样膨大，向肺动脉侧变细，最细的动脉导管颈部凑近肺动脉，是分别后结扎的部位窗形：较少见，多为巨大导管归并肺动脉高压，管壁薄，手术难度大，分别过程惹起破碎，致使大出血的时机许多动脉瘤形：不常见，导管总部显瘤样膨大，壁薄，手术中应当小心（4）动脉导管三角前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉，三角内有动脉导管、左喉返神经、心浅丛。
动脉导管未闭单病种临床路径的成本管理
【 ｓｒ ｃ 】Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｉ ｖ ｓ ｉａｅｔ ｅｅｆｃ ｆｓｎ ｌ ｌ ｉａ ａｈ ｙｏ ｏ ｐｔ ｌ ｔｙ ａ ｄ ｍｅ ｉａ Ｏ ｔ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃ ｉ ｖ ｎ ｅ ｔ ｔ ｈ ｆｅｔｏ ｉ ｇｅｃｉ ｃ ｌｐ ｔ ｗａ ｎ ｈ ｓ ｉａ ａ ｎ ｄｃ ｌｃ Ｓ ｇ ｎ ｓ
ｔ ｌｚ ｔｏ ｅ ｅ ｃ ａｌｔ ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｒ ｉ ｉ ｅ ｎ ｏ ｒ ｕ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｒ ｐ（ ａ ｉａ ｉ ｎ ｓ ｑｕ ｎ ｅ， ｌ ｈ ａ ｉ ｎ ｓ ｗｅ ｅ ｄ ｖ ｄ ｄ ｉ ｔ ｏ ｔｎｅ ｔ ｅ ｔ ｎｔｇ ｏｕ ｎ＝ ５ ） ａ ｄ ｃ ｉ ｃ ｌｐａ ｈｗａ ２ ｎ ｌｎｉａ ｔ ｙ ｇｒ ｕｐ（ ｏ ｎ＝ ５ ．Ｔｈｅ ｐａ ｉ ｎ ｓ ｉ ｈｅ ｒ ｕ ｉ ｒ ａ ｍ ｅ ｒ ｃ ｉ ｅ ｈ ｏ ｉ ｉｇｎ ｉ ｎｄ ｔ ｅ ｔ ｎｔ ． ｈ ｌ ０） ｔｅ ｔ ｎ ｔ ｏ ｔｎｅ ｔ ｅ ｔ ｎｔ ｅ ｅ ｖ ｄ ｔ ｅ ｒ ｕｔｎｅ ｄ ａ ｏｓｓ ａ ｒ ａ ｍｅ ｓ Ｗ ｉｅ
验费用、 查费用、 药费用 、 检 用 医疗 费用 、 院 日期 等 相 关 内容 。 结 果 与 常 规 治 疗 组 相 比 ， 床 路 径 组 患 儿 平 均 住 院 １ 短 住 临 ３缩
动脉导管未闭（PDA）
动脉导管未闭（PDA）作者：康素玲单位：焦作市人民医院动脉导管未闭（PDA）即降主动脉与肺动脉之间存在异常通道，是一种常见的先天性心脏病，多见于早产儿。
【病理改变】动脉导管在胎儿时期是重要的通道，连接主动脉和肺动脉，使得肺动脉内富含氧气和营养物质的血液大部分通过动脉导管进人降主动脉，供应盆、腹腔及下肢。
胎儿出生后，肺循环阻力迅速降低，动脉导管功能性关闭，肺动脉和主动脉之间无血流相通，一般三个月左右动脉导管被纤维组织代替形成动脉韧带，从而完全关闭。
若半年后，动脉导管持续存在，即形成动脉导管未闭。
动脉导管分三型：1.管型：导管两端口径一致，导管较长；2.窗型：导管极短，口径较宽，宽度大于长度；3.哑铃型：导管中间细，两端粗；4.动脉瘤型：导管两端细，中间宽。
血流动力学改变：主动脉的压力无论收缩期还是舒张期均明显高于肺动脉，所以主动脉内的血液会持续进入肺动脉内，并且速度较高，无肺动脉高压时，分流速度一般超过3m/s。
降主动脉内的血液一部分供应盆、腹腔及下肢，一部分通过动脉导管进入肺动脉，使得肺循环血流量增加，左心回血量增加，左心房室增大；长期分流，使得肺小血管痉挛、硬化，阻力增加，形成肺动脉高压，进而引起右心增大、肥厚，当肺动脉压接近或超过主动脉压时，就会出现双向分流或右向左分流，病人出现紫绀，此时称Eisenmenger综合征。
异常交通—动脉水平的左向右分流（双期）—肺循环血流量增多—左心回心血量增加—左心容量负荷过重—左心增大—长期，肺血管阻力增加—肺动脉高压—右心肥厚、增大—双向分流或右向左分流【超声改变】一二维及M型超声：图1 左室长轴切面显示左室形态饱满（左室大）。
图2 M型超声显示：左室内径增大，室壁厚度、运动幅度、收缩期增厚率均正常，心功能正常。
图3大动脉短轴显示降主动脉与左右肺动脉分叉处可见导管回声，准确测量导管的长和宽，为封堵术提供参考。
二多普勒超声：图4 大动脉短轴彩色多普勒显示：肺动脉内可见来自降主动脉的五彩血流，沿肺动脉外侧壁走形。
早产儿动脉导管未闭临床路径表单
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□根据需要选择暖箱或辐射抢救台
□根据呼吸情况和血气，选择呼吸支持方法
□心电血氧监护，血压监测
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能
□血气分析、CnTI、BNP
□胸部X线片
□超声心动图、头颅超声
□监测血糖
□依据临床的必要治疗
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□心电血氧监护，血压监测
□气道护理：注意无菌操作
□注意出入量情况
□注意血氧饱和度变化
□注意黄疸变化情况
□注意喂养情况
□注意血氧饱和度变化
□注意尿量
□注意神经系统症状及大便性状
□注意喂养情况
□注意血氧饱和度变化
□注意神经系统症状及大.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
早产儿动脉导管未闭临床路径表单
适用对象：第一诊断早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日 出院日期年月日 标准住院日7-14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-7天
住院第8-14天
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□病情初步评估及告知
□病情告知
□如患儿病情重，应及时通知上级医师
□营养及支持治疗
□适时开奶
□记尿量
临时医嘱：
□监测血糖
□药物治疗（布洛芬or吲哚美辛）
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□心电血氧监护
□营养及支持治疗
□增加奶量
临时医嘱：
□复查血气分析
急性心包炎和早产儿动脉导管未闭临床路径
1) 心包摩擦音：胸骨左缘 3～4 肋间、胸骨下段和剑突附 近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩 擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。当心包内出现 渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;
2) 心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与 积液性质无关。当心包积液达 200～300ml 以上或积液迅速 积聚时出现下列体征：
住院第３天
□ 继续生命体征监护
诊 疗 工 作
□ 监测血压、心率、呼 吸生命体征
□ 心电监测 □ 监测体温 □ 观察有无心电图变
化；检查有否心肌损
伤标志物升高
□ 上级医师查房：病情 分析，制订下一步诊
疗方案
□ 完成病历及上级医 师查房记录
□ 急性心包炎常规抗 炎、对症治疗
□ 观察症状及体征变化 □ 观察有无心电图变化 □ 心电监测 □ 观察超声心动图心包
使用
包积液情况酌情使用
□ 酌情病因治疗
□ 酌情病因治疗
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 根据病情
□ 异常血生化、病原学检测 结果复查
□ 生活与心理护理 □ 指导患者配合检查治
疗
□ 有心包穿刺引流患者
□ 生活与心理护理 □ 指导患者配合检查治疗 □ 有心包穿刺引流患者注
意保持引流管通畅，记录
注意保持引流管通
引流量
（四）标准住院日。 根据胎龄、PDA 导管大小及疾病严重程度不同有较大差 异，平均住院 7-14 天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）心电图、超声心动图、头颅超声； （3）胸部 X 线片； （4）肝肾功能； （5）凝血功能。 2.根据患者病情进行的检查项目 血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP） 或 NT-proBNP。 （六）治疗方案的选择。 根据《实用新生儿学（第 4 版，邵肖梅，人民卫生出版 社，2011 年）》、《诸福棠实用儿科学（第 8 版，胡亚美、江 载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015 年）》 1. 一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液 方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。（2）氧疗、机 械通气：纠正低氧血症和酸中毒。 2. 关闭 PDA 药物的应用： 吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是
动脉导管未闭(1)(共25张PPT)
乙肝两对半、HIV、HCV、TRUST 护理诊断
高血压：与术前心功能不全有关
2．分流量较大的病人可有心脏浊音界增大，心尖搏动增强，心尖区有舒张期杂音（相对性二尖瓣狭窄），肺动脉瓣区第二心音增强或分裂（但 多被杂音所掩没而不易听到），类似主动脉瓣关闭不全的周围循环体征，包括脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动和周围动脉枪击声等。 肺静脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷增加，肺循环压力重，左右心室肥厚，肺动脉高压。 观察导管再通等问题及乳糜胸 当病人并发心内膜炎或导管内膜炎时，则出现体温升高, 出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，体重减轻，胸痛和周围血管栓塞等症状。
动脉导管未闭（PDA）
胚胎学原理:
动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不 主呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血 液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后 ，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废 用即自选闭合。
辅助检查
心电图检查，轻者可无明显异常变化，典型表现示电轴电偏、左心室高电压或 左心室肥大。肺动脉高压明显者，示左、右心室均肥大。晚期则以右心室肥大 为主，并有心肥损害表现。
超声显像检查，可见动脉导管及其与主动脉、肺动脉沟通的情况。 胸部X线检查，示心影增大，早期为左心室增大，晚期时右心室亦增大，分流量
护理诊断
有感染的危险：与侵入性操作，术后抵抗力下降有关
监测体温，查血常规 注意手卫生，严格无菌操作，保持伤口部位清
洁干燥 做好基础护理，保持口腔、头、皮肤清洁 定期做痰液培养，了解感染情况 遵医嘱使用抗生素，观察有无不良反应 加强营养，提高免疫力
先天性心脏病介入治疗临床路径
先天性心脏病介入治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为先天性心脏病（动脉导管未闭Q25.000、房间隔缺损Q21.100、室间隔缺损Q21.000）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）1.临床表现：反复发作呼吸道感染，发育迟缓等表现,部分患者为体检时发现先天性心脏病。
2.体征：心脏听诊可闻及病理性杂音。
3.辅助检查：超声心动图提示先天性心脏病（动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）1.一般治疗：心内科护理常规、二级护理、饮食、测血压、陪人。
2.介入治疗（动脉导管未闭封堵术、房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术）。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合先天性心脏病（动脉导管未闭Q25.000、房间隔缺损Q21.100、室间隔缺损Q21.000）疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）检查项目。
1.血常规、血型、尿常规。
2.血气分析、生化全套、术前免疫四项（乙肝三系、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体）、血凝系列。
3.胸片、心电图、超声心动图。
4.必要时检查项目：粪便常规、甲状腺系列、风湿系列、肿瘤系列、24小时动态心电图、经食道超声心动图、肝胆脾B超、泌尿系B 超、颈部血管B超、下肢血管B超。
（七）出院标准。
1.查体：心脏听诊病理性杂音减弱或消失；2.复查心超无残余分流。
（八）变异及原因分析。
1.辅助检查合并有其他系统疾病需进一步检查及处理。
2.术后存在并发症及不良反应。
儿童先天性动脉导管未闭临床路径.docx
儿童先天性动脉导管未闭临床路径儿童先天性动脉导管未闭临床路径（2010年版）一、儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程（D适用对象。
第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25,001）,行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-IO-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）,年龄在18岁以卜.的患者。
（二）诊断依据。
依据《临床诊疗指南一心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发觉心脏杂音等，轻者可无症状。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫纲、杵状指（趾）等表现。
2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。
可伴有四周血管征。
3.协助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。
（2）胸部X线平片:肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。
（3）超声心动图:主肺动脉分叉与降主动脉之间异样通道分流即可确诊。
4.鉴别诊断：留意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉搂、主动脉窦瘤裂开进行鉴别。
（三）治疗方案的选择。
依据《临床技术操作规范一心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（四）标准住院口为10-414天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必需符合ICD-10:Q25.001儿童先天性动脉导管未闭疾病编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不须要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前打算（术前评估）11一22天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。
（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线平片、超声心电图。
（4）血压、经皮氧饱和度。
动脉导管未闭
PDA--病理生理
先天动脉导管未闭发病机理是主动脉收缩压与 舒张压均比肺动脉的收缩压与舒张压要高，故 发生连续的血液左向右的分流。动脉导管未闭 肺循环要同时接受右心室排出的血液和从动脉 导管分流来的主动脉血液，因此血流量加大。 肺静脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷 增加，肺循环压力重，右心室肥厚，肺动脉高 压，当肺动脉压力超过主动脉压力时又可发生 右向左的分流，临床上即出现紫绀，杵状指。
动脉导管未闭 （PDA）
PDA--胚胎学原理
PDA--胚胎原理
动脉导管原本系胎儿时期肺动脉根部与主动脉 峡部间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能 障碍，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主 动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动 脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生 后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺动脉阻力 下降，PGE1，PGE2含量下降，肺循环和体 循环各司其职，不久导管因废用即自行闭合。 如持续不闭合而形成动脉导管未闭。
谢谢大家！
PDA--临床表现
症状： 分流量小，常无明显症状 分流量大，呼吸道感染，心功能差，心力衰竭 合并严重肺功能高压：紫绀，咯血，腹胀，下肢 浮肿等心功能不全表现 体征： 连续性机器样杂音，P2亢进 周围血管征 差异性紫绀
PDA麻醉 （1）术前访视应该注意什么
有无紫绀，杵状指 上下肢血压 心脏彩超 是否合并其他畸形 生化检查
PDA麻醉 手术风险监测以及如何预防
非体外循环下
动脉导管破裂 控制性降压
体外循环下
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错误结扎肺动 血压和呼末二氧化碳骤 生命体征无明显变 脉主干或分支 降，氧饱和度骤降， 化 TEE见心脏停跳，肺动 脉和主动脉血流消失 错误结扎降主 上肢血压升高，下肢血压下降，出现明显压 动脉或者主动 差，下肢脉氧饱和度下降，肛温下降，TEE 脉弓 降主动脉血流信号减弱或消失
健康知识之动脉导管未闭
健康知识之动脉导管未闭动脉导管连接主动脉弓的降部与肺总动脉或左肺动脉之间，若出生后1年此导管未闭，则称动脉导管未闭。
可分导管型、窗型和漏斗型。
它使主动脉血经未闭的导管进入肺动脉，造成肺血流量增加，可发生肺动脉高压。
临床表现1．症状与分流量有关，较轻者无症状，重者症状与上述的先心病一样，可并发肺部感染与感染性心内膜炎。
2．体征在胸骨左缘第2肋间左锁骨下方有连续性机器样杂音，多半有震颤，当肺血流量超过体循环1倍以上时，在心尖区可闻及舒张期杂音，脉压增宽。
3．特殊检查（1）心电图：可正常，也可表现为左心室或双室肥厚，左心房肥大。
（2）超声心动图：可探见未闭的动脉导管，多普勒超声可见动脉导管与肺动脉内有连续性高速湍流（左至右分流），左室左房扩大，肺动脉增宽。
（3）胸片：肺血增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸起，左室增大。
诊断与鉴别诊断1．诊断根据上述杂音与超声心动图所见可作出诊断。
2．鉴别诊断（1）主肺动脉隔缺损：杂音最响部位位于第1肋间且向右。
超声心动图可见肺总动脉主动脉增宽，其间有缺损。
（2）主动脉窦瘤破入右心室：杂音与动脉导管未闭相似，但病人发病突然，常伴有心悸、胸痛症状。
治疗原则1．手术治疗应本病易并发感染性心内膜炎，故应争取尽早手术。
一般首选非手术介入封堵治疗。
只要掌握好适应证，介入封堵手术的安全性成功率较高。
经典手术可采用结扎或切断缝合导管。
伴有严重肺动脉高压、右向左分流者禁忌手术。
2．内科治疗同上述，预防感染性心内膜炎。
预后除少数患者未闭的导管分流量大且已失去手术机会者可发生肺动脉高压、心力衰竭外，一般预后均较好。
小结：主动脉血---进入肺动脉（连续性杂音）。
动脉导管未闭临床路径释义
ｌ动脉 导管未闭编码
释 义
疾病名称及编码 ：动脉管未闭 （ＩＣＤ一１０：Ｑ２５．０ ｏ 手 术 操 作 及 编 码 ：动 脉 导 管 未 闭 介 入 封 堵 术 （ＩＣＤ一９一ＣＭ一３：３９．７９０１）。
２临床路径检 索方法
Ｑ２５．０伴 （３９．７９０１ ｏ
３动脉 导管未 闭临床 路径标准住院流程
本 “路径 ”通过循 证 医学 建立 医师 共识 ，为临床应用 提供依 据 ；将动脉 导管未 闭封堵术 临床路径 应用 于临床 ，能起 到降低医疗费用 、提高医疗护理质量 、提高患者满 意度等效果 。“释义 ”部 分对正文进行 了详 尽且必 要 的补充 说 明，解读 每一个具 体操作 流程 ，帮助 医护人 员和管理人 员能够更 好地理解 、把握 和正确 运用临床路径 。
的特征 ，且 与分流量相 关。 ■ 超声心 动 图是确诊动脉 导管未 闭的检 查手
段 。对 未闭导管的长度及 粗细均可进行 测量。受 多 种 因素影响 ，在 测量导管直径方面 ，超 声不如 造影 淮 确
儿一般 生后 ６— ８周肺 血管 阻力下降，左向右分流
加重 ，出现 易激 惹、心动过速 、呼吸 急促和 难于喂 养。单纯动脉 导管未闭 患者可在儿童期 少有 自觉症 状 ，只是发 育欠佳 ，身材瘦 小。有些 儿童仅在 劳 累 时感到疲乏 、心悸 。
未 闭动 脉 导 管直 径 中等 大 小者 临床 上 常无 明
３．３选择治疗方案 的依据 根 据 《临床技术 操作 规 范 ·心血 管外 科学 分册 》
（中华 医学会编著 ，人 民军 医出版社 ，２００９）。 动脉导管介人封堵术 （ＩＣＤ一９一ＣＭ一３：３９．７９０１）。
显症状 ，直至成年剧烈 活动后 才 出现 气促 、心悸 等
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动脉导管未闭临床路径
（2009年版）
一、动脉导管未闭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0）
行动脉导管介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等。
2.体征：可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械样杂音等。
3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
动脉导管介入封堵术 (ICD-9-CM-3：39.7901)。
（四）标准住院日为2-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.0动脉导管未闭疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.年龄大于3岁或体重大于15千克；未合并重度肺动脉高压；未闭动脉导管呈管型且直径小于1厘米的患者进入该路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天。
1.所必须的检查项目：
（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，肝肾功能，血电解质，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、肺功能检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大龄儿童）或全麻（儿童患者）。
2.手术植入物：动脉导管封堵器。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血及血液制品：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复1-3天。
1.术后回病房。
2.观察生命体征。
3.必须复查的项目：胸片、心电图、超声心动图。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，完成复查项目。
2.穿刺部位无出血、感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
二、动脉导管未闭临床路径表单
适用对象：第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0）
行动脉导管未闭介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2－5天。