最新2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件
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瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同 等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉 注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉 推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科 宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委 能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国 医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰 写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血 小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单 抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患 者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部 分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特 点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔 穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在 不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶 栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者 不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征ACS急诊处理流程(国际心肺复苏与心血管急救指南的建议)-61页文档资料
如果患者为STEMI，再灌注的目标是在患者送达 后 30 分钟内进行溶栓治疗或在患者送达后 90 分钟内给予 PCI（I 类，LOE A）
通过数据传输，医生可对ECG进行远程解读，或 由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下 筛选出STEMI
院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别 ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向 接诊医院现场传输 ECG 或计算机报告（I 类， LOE B）
应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息 （I类，LOE B）
院前分诊和转运
由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的 增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干 预至球囊扩张的时间 < 90 分钟且运送时间相 对较短（ <30 分钟）（IIa 类，LOE B）
对于症状出现 2 小时以内或预计到 PCI 治疗 延误的患者，推荐使用溶栓治疗,此时与PCI相 比，溶栓治疗有相似或更好的疗效，尤其是当 溶栓治疗获益大于出血风险时（如患者年轻或 患有前壁 MI）（I类，LOE B）
院前溶栓治疗
当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次 联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂 （I类，LOE A）
强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件： 熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导 联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊 机构联系、接受过 STEMI 治疗培训或咨询有 这方面经验的医师（I类，LOE C）
EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开 始时间
EMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备 在必要时实施CPR和电除颤
对疑似ACS患者，EMS人员在进行初始治疗时给 氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明 显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 ≥94%（I 类，LOE C）
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
•
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ
诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法
检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
• 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结 果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始 两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则 在３～６ｈ后重复检查。
• 替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径， 联合ＰＰＩ时不会对药代动力学产生显著影响。ＰＬＡＴＯ及其亚组 研究也证实，替格瑞洛联合应用ＰＰＩ不影响其抗血小板疗效。
• ②ＡＣＳ合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的治疗 原则是：
• 多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血 小板药物；
３ 风险评估 • （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 • ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。 • ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的
应用价值较高。
• ４ 院内急诊处理 •
• 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-Ｍ Ｂ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊 诊断价值。
• ２、ＡＣＳ的诊断
• ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
• 高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、 前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝ ０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、 ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠状动脉综合征急诊处理
二、再灌注治疗
不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩 短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌 注治疗的时间间隔，应<120min, 最好<60min） 1、STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接 受急诊PCI治疗（I，A）， 2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟内 行急诊PCI），应在到达医院后30分钟内开始溶 栓治疗（I，B）
或慢性严重高血压病史。
禁忌证及注意事项:
⑹：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率2～3），已知有出血倾向。
⑺：近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
⑻：近期（< 3周）外科大手术。 ⑼：近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
禁忌证及注意事项:
V2 S波加深
2019/5/27
血清心肌标志物的测定
表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间
项目
肌红 心脏肌钙蛋白
蛋白 出现时间（h） 1～2 100％敏感时间（h） 4～8 峰值时间（h） 4～8 持续时间（d） 0.5～1
UA、NSTEMI：不完全闭塞 不溶栓、 抗凝、抗血小板
STEMI ： 完全闭塞 溶栓、PCI
是不是所有心梗病人都可以溶栓？
了解一下
• 再灌注 • 1.溶栓 • 2.介入（PCI） • 3.搭桥（CABG）
介入治疗 （经皮冠状动脉介入治疗，PCI）
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术） （2）支架植入术 （3）斑块消融术 （4）激光心肌血运重建术
冠脉综合征急诊快速诊治指南
诊断标准：心电图 异常、心肌酶升高、 冠脉造影阳性等
鉴别诊断：与急性 心肌梗死、心包炎 等相鉴别
病情评估：根据患 者的症状、体征和 检查结果进行评估
患者到达急诊室后医护人员应迅速 进行初步评估确定病情严重程度。
根据初步评估结果医护人员应迅速 做出决策是否需要进行紧急介入治 疗。
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预防复发：对于反复发作的心律失常应采取预防措施如定期复查、调整生活方式等。
预防措施：控制高 血压、糖尿病等危 险因素定期进行心 脏检查
早期识别：出现气 短、乏力、水肿等 症状时应及早就医
治疗原则：利尿、 强心、降压必要时 进行机械通气和手 术治疗
日常护理：注意休 息遵医嘱治疗保持 良好的生活方式和 饮食习惯
及时识别冠脉综合征高危患者采取有效干预措施 密切监测患者生命体征尤其是心电图变化 遵循指南规范合理使用抗凝、溶栓等药物 猝死后立即进行心肺复苏和急救措施并尽快转运至医院进行进一步治疗
预防措施：加强患者教育提高患者对冠脉综合征的认识和自我管理能力控制危险因素 定期进行体检和筛查。
处理方法：对于已经发生的并发症应根据具体情况采取相应的治疗措施如药物治疗、 介入治疗、手术治疗等同时加强护理和康复工作。
预防与处理的关系：预防与处理对于冠脉综合征的管理同样重要应相互配合形成完整 的治疗体系以提高治疗效果和患者的生活质量。
并发症的监测：定期监测患者的各项指标及时发现和处理并发症避免病情恶化。
康复目标：恢复患者日常生活能力提高生活质量 康复计划：根据患者具体情况制定个性化康复方案包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等 康复评估：定期评估患者康复进展情况及时调整康复计划 康复指导：对患者及家属进行康复知识宣教指导患者进行家庭康复训练
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
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新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增 高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎ ｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时 检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果 报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识 其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护 车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为
保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南 接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能 力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医 疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相 关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速 诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊 快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进 ＡＣＳ 在急诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。
系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠 肽（ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝 血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气 分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
ACS病理生理
斑块崩解、破裂及侵蚀STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型
ACS
•柳州市工人医院胸痛中心 0772-3815345,3815347
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
临床表现
胸痛或胸闷不适 是 ＡＣＳ患 者最常见 的临床表现，但 部 分 患 者 尤 其 老 年、女 性 和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注 意。
ECG对STEMI的诊断有特殊价值
①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现 ＳＴ 段弓背向上抬 高［Ｖ２－Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男 性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍ ｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］ 伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。
2019急性冠脉综合征急诊快 速诊疗指南
急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉 内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血
栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖
了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST 段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性 心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非 ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。
心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作
完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是
胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（FMC）
后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予
相应治疗。
不同来院途径的 STEMI 再灌注治疗策略总流程图
2、ＡＣＳ初始诊断
胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者 首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征, 并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损 伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性 休克 .急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即 行心肺复苏或相应的血流动力学支持.
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死 • 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
１.ACS的诊治规范流程
•
ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、
②新出现的完全左束支阻滞。
③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判 断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限， 宜连续、动态记录。
心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于 ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物， ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示 心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈ ｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应 间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的 诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床 提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
肌钙蛋白升高－NSTEMI •柳州市或工者人医不院升胸痛高中－心U07A72-3815345,3815347
急性心肌梗死(AMI)诊断标准
•柳州市工人医院胸痛中心 0772-3815345,3815347
• 2012年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至
少超过99％参考值上限） • 并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞
（LBBB）； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异
常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝 大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。
２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、 中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉 综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短 ＡＣＳ 患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏ ｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到 治疗 的 时 间、规范 ＡＣ Ｓ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期 再灌注治疗起到了积极的指导作用。