脊柱与四肢检查

脊柱与四肢检查脊柱与四肢检查脊柱(Spine)脊柱是支持体重保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。

脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。

脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。

脊柱与四肢检查内容视诊(inspection)：观察对称性活动度肿胀、肿块、色泽、步态、畸形触诊(Palpation)：压痛、肿块的部位、范围、深度和性质动诊(Motion)：检查关节的活动和肌的收缩力双侧对比叩诊(Percussion)：检查局部疼痛直接间接第一节脊柱检查一、脊柱弯曲度）生理性弯曲直立位时从侧面观察:成人脊柱存在的颈曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形称生理性弯曲颈段、腰段前突胸段、骶椎明显向后凸。

正常脊柱观察：如出现异常说明脊柱存在侧弯。

于直立位从背面观察其两肩有无不对称两肩胛骨下角连线与两髂嵴最高点连线是否平行两臀皱有无不对称。

脊柱侧凸的检查为检查者用示指、中指置于脊柱棘突两侧自上而下以适当压力划压沿棘突皮肤可出现一条轻度充血线观察此线是否正直以判断脊柱有无侧凸。

）病理性变形、颈椎变形侧偏见于先天性斜颈。

、脊柱后凸也称驼背。

见于佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变等。

）佝偻病：小儿胸段明显均匀性向后弯曲卧位时弯曲可消失。

）脊柱结核：棘突明显向后凸成角畸形病变常累及下胸段及腰段。

）强直性脊柱炎：成年人。

脊柱胸段成弧形后凸常有脊柱强直性固定仰卧位时也不能伸直。

）老年人脊柱后凸：退行性变胸椎椎体被压缩引起。

胸椎明显后凸胸段上半部。

）其他：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨软骨炎。

脊柱后凸脊柱退行性变脊柱后凸强直性脊柱炎脊柱后凸脊柱结核、脊柱前凸多发生在腰椎部位病人腹部明显向前突出臀部明显向后突出多见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节脱位等。

脊柱前凸脊柱前凸髋关节后脱位、脊柱侧凸姿势性侧凸：无脊柱结构的异常。

改变体位可以使侧凸得以纠正。

如（）儿童发育期坐、立姿势不良（）代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致。

（）坐骨神经痛：多因椎间盘突出压迫神经剧烈疼痛为了缓解疼痛需改变体位腰椎突向一侧减轻了对神经的压迫。

（）脊髓灰质炎后遗症。

器质性侧凸：特点是改变体位不可以使侧凸得以纠正。

病因有先天性脊柱发育不全肌肉麻痹营养不良肩部或胸廓的畸形。

脊柱侧凸脊柱侧凸先天性斜颈先天性斜颈胸锁乳突肌隆起脊柱结核脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱侧弯二、脊柱活动度、正常脊柱活动正常人脊柱有一定活动度包括前屈、后伸、侧弯和旋转四种。

各部位活动范围明显不同。

颈椎和腰椎活动范围最大胸椎段活动范围最小骶椎和尾椎融合成骨块状几乎无活动性。

正常活动度前屈后伸左右侧弯旋转度（一侧）颈段°°°°腰段°°°°各部位活动范围各部位活动范围脊柱的检查检查颈段脊柱时应固定被检查者双肩。

检查腰段脊柱须用双手固定被检查者骨盆然后作脊柱旋转活动检查。

在检查时应不时询问被检查者有无疼痛。

异常活动受限肌肉、韧带劳损增生性关节炎结核或肿瘤外伤、活动受限颈椎见于颈部肌纤维织炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外伤、骨折或关节脱位。

腰椎段活动受限见于腰部肌纤维织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。

三、脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛的检查方法：被检者取端坐位轻度前屈。

检查者用拇指或示指指腹自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。

正常应不出现压痛发现压痛点常须反复三次加以确认并根据解剖标志确认压痛点位置。

如：落枕时斜方肌中点处有压痛脊柱结核、椎间盘突出等。

脊柱压痛():提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。

椎旁肌肉压痛():腰肌纤维炎、腰肌劳损。

脊柱叩击痛的检查方法检查脊柱叩击痛有两种方法：①直接叩击法：用手指尖或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突常用于胸椎、腰椎病变的检查。

②间接叩击法：检查者左手掌置于被检查者背部右手握拳以尺侧缘叩击左手背如被检者出现疼痛称叩击痛阳性。

叩击痛():见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。

叩击痛的部位多示病变所在。

四、脊柱检查的几种特殊试验（一）颈椎特殊试验、Jackson压头试验（压顶试验）令患者取坐位、检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背或检查者用双手重叠放于头顶、向下加压则出现颈部疼痛或上肢放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小有根性损害称之为Jackson压头试验阳性。

、前屈旋颈试验（Fenz氏征）令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。

如颈椎处出现疼痛表明颈椎小关节有退行性变。

、颈静脉加压试验患者取仰卧位或站立位检查者双手压于颈静脉处使其血流中断并引起脑脊液压力升高以致刺激蛛网膜下腔内的脊神经根而诱发颈部或上肢放射痛。

为根性颈椎病。

也适于腰椎病。

、旋颈试验患者取坐位头略向后仰并自动向左、右作旋颈动作。

如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状提示椎动脉型颈椎病。

因转动头部时椎动脉受到扭曲加重了椎基底动脉供血不足停止转头症状好转或消失。

（二）腰椎病的特殊试验、摇摆试验患者平卧屈膝、髋双手抱于膝前。

检查者手扶患者双膝左右摇摆如腰部疼痛为阳性。

、拾物试验患者拾取地下物件时腰部无法弯曲需屈膝屈髋下蹲完成即为阳性。

、直腿抬高试验患者仰卧两下肢伸直检查者一手扶压膝上以保持膝关节于伸直位另一手握住踝部将患肢逐渐抬高正常可达度在未达度以前引起腰部及坐骨神经走行部位疼痛者为阳性。

见于椎间盘突出症也可见于单纯性坐骨神经痛。

、屈颈试验患者仰卧位双膝伸直,检查者一手压在患者胸骨柄处另一手托于患者后枕部使其逐渐抬起颈椎前屈如患者主诉腰骶部疼痛或下肢放射痛即为阳性。

见于腰椎间盘突出症。

其机制是屈颈时脊神经被动受牵拉加重了突出的椎间盘对神经根的压迫。

四肢与关节一般检查形态：颜色、步态、肿胀、萎缩、畸形压痛、结节、凹陷、皮温、动脉博动运动、肌力视诊触诊动诊第二节四肢与关节检查一、上肢（一）长度正常等长（二）肩关节正常双肩对称外形：肩关节由肩胛盂和肱骨头组成为典型的杵臼（即球－窝）关节。

肱骨头关节面为半球形（球）向后上内倾斜。

方肩：见于肩关节脱位或三角肌萎缩锁骨骨折：患侧肩下垂肩部突出畸形如戴肩章状。

肩关节脱位肩关节脱位运动：肩关节活动范围广泛、灵活可行收、展、伸、曲和旋转运动。

肩关节检查方法：嘱患者做主动运动观察有无活动受限或检查者固定肩胛骨另一手持前臂进行多个方向的活动。

肩关节外展可达内收后伸旋转。

肩关节周围炎时关节各方向的活动受限称冻结肩。

冈上肌腱炎外展范围时感疼痛超过时则消失肩关节外展开始即痛但仍可外展见于肩关节炎。

轻微外展即疼痛见于肱骨或锁骨骨折。

搭肩试验：嘱患者用患侧手掌平放在对侧肩关节前方如果不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁称为搭肩试验阳性见于肩关节脱位。

压痛点：肱骨结节肱二头肌长头腱鞘炎肱骨大结节冈上肌腱损伤肩峰下肩峰下滑膜炎（三）肘关节形态正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻称携物角约。

此角为肘外翻为内翻。

在正常情况下肘伸直位时尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线屈肘时则呈一等腰三角形。

运动肘关节活动正常时屈伸旋前旋后。

肘关节后脱位的特殊表现：有外伤史以跌倒手掌撑地最多见。

患处肿、痛、不能活动患者以健手托住患侧前臂肘关节处于半伸直位被动运动时伸不直肘部。

肘部明显畸形肘窝部饱满前臂外观变短尺骨鹰嘴后突肘后部空虚和凹陷。

肘部三点关系完全破坏失去正常关系。

X线检查可确诊。

脱位时上述关系被破坏肱骨髁上骨折时三角关系保持正常此征是鉴别二者的要点。

肘关节脱位腕关节及手腕骨由块短骨组成：手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。

几种病理性改变垂腕征：桡神经损伤。

猿手：正中神经损伤。

爪形手：手指呈鸟爪样见于尺神经损伤进行性肌萎缩。

餐叉样畸形：见于Colles骨折。

指关节变形梭形关节手指及腕关节向尺侧偏移类风关指关节变形爪形手掌指关节过伸、指间关节屈曲尺神经损伤、匙状甲(koilongchia)又称反甲特点为指甲中央凹陷边缘翘起指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。

常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。

多见于缺铁性贫血、高原疾病偶见于甲癣及风湿热。

、杵状指手指或足趾末端增生、肥厚呈杵状膨大肢端缺氧、代谢障碍、中毒支气管肺癌支气管扩张肺脓肿发绀性心脏病溃疡性结肠炎腕关节形态异常（补充）①腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）、关节结核。

②腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧为圆形无痛性隆起触之坚韧推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。

③腕关节僵硬：见于RA。

杵状指杵状指反甲关节关节(articulation)是骨骼的间接连接。

关节的组成：关节面、关节软骨、关节囊关节腔少量滑液利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。

二、下肢（一）髋关节视诊一）髋关节病变引起的异常步态如：、跛行：a、疼痛性跛行：因髋关节疼痛不敢负重行走见于髋关节结核、股骨头无菌性坏死、滑膜炎等b、短肢畸形：见于小儿麻痹后遗症。

、鸭步：见于先天性双侧髋关节脱位、呆步：步行时下肢向前甩出并转动躯干步态呆板见于髋关节强直化脓性髋关节炎。

二）畸形多有为髋关节脱位股骨干及股骨头骨折错位。

如内收畸形、外翻畸形、旋转畸形。

三）肿胀及皮肤皱折髋关节脱位髋关节脱位骨巨细胞瘤四）压痛五）活动度叩诊：患者下肢伸直医生以拳扣击足跟如髋部疼痛则提示髋关节炎或骨折。

听诊：令病人做屈髋和伸髋动作可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。

（二）膝关节视诊外翻：见于佝偻病“X”形腿膝内翻：见于佝偻病“O”形腿膝反张：膝关节过度后伸见于小儿麻痹后遗症膝关节结核。

肿胀：膝关节均称性胀大见于膝关节积液髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液髌骨前方明显隆起见于髌前滑膜炎膝关节呈梭形膨大见于膝关节结核肌萎缩：触诊压痛：肿块：注意大小、硬度、活动度、有无压痛及波动感。

如髌骨前方肿块并可触及囊性感见于髌前滑膜炎膝关节间隙处可触及肿物伸膝明显屈膝后消失见于半月板囊肿胫前上端或股骨下端有局限性隆起无压痛多为骨软骨瘤。

膝关节肿胀变形浮髌试验活动度：膝关节可屈曲伸内旋外旋。

几种特殊试验：浮髌试验：患者取平卧位被检查下肢伸直放松医师一手虎口卡于患膝髌骨上极并加压压迫髌上囊是关节液集中于髌骨低面另一手垂直按压髌骨并迅速抬起松手时髌骨浮起即为浮髌试验阳性。

提示有中等量的关节积液。

侧方加压试验：拇指指甲滑动试验：（三）踝关节与足视诊肿胀：（）均称性胀大胀见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎、类风湿性关节炎。

（）局限性肿胀：足背或内、外踝下方肿胀见于腱鞘炎、滑膜囊肿跟骨结节处肿胀见于跟健周围炎。