精神科病历
精神科门诊病历摘要
精神科门诊病历摘要一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者自述近_____月来，情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，时常感到疲惫无力，睡眠质量差，食欲减退，注意力难以集中，工作效率明显下降，伴有消极想法。
三、现病史患者表示这种情况始于_____（具体事件或时间段），起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，影响到了日常生活和工作。
患者称自己经常无缘无故地哭泣，觉得生活没有意义，对未来感到绝望。
睡眠方面，入睡困难，多梦易醒，每天睡眠时间不足_____小时。
食欲也大不如前，体重在近_____月内下降了_____公斤。
工作时无法集中精力，频繁出错，导致领导和同事对其产生不满。
四、既往史患者既往身体健康，无重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史。
但自述家族中有亲属曾患有抑郁症。
五、个人史患者性格内向，不太善于与人交流。
工作压力较大，经常加班。
家庭关系一般，与父母沟通较少，近期与伴侣发生过多次争吵。
六、精神检查1、意识状态：意识清晰，定向力完整。
2、仪态：衣着整洁，表情愁苦，行动略显迟缓。
3、言语：语速较慢，声音低沉，回答问题时思路清晰，但言语中充满消极情绪。
4、情感：情绪低落，愁眉苦脸，对周围事物缺乏兴趣，易伤感流泪。
5、思维：思维迟缓，联想困难，自觉脑子像“生了锈”一样。
有消极的自我评价和自责观念，认为自己一无是处，是家庭和社会的负担。
6、认知：注意力不集中，记忆力减退，对近期发生的事情容易遗忘。
7、自知力：患者对自身的病情有一定的认识，主动求治，希望能够改善现状。
七、辅助检查1、心理测评：采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行测评，结果显示 SDS 得分_____分，SAS 得分_____分，提示重度抑郁和中度焦虑。
2、实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查均未见明显异常。
八、诊断抑郁症九、治疗方案1、药物治疗：给予抗抑郁药物_____，初始剂量为_____mg/日，根据病情逐渐调整剂量。
精神科病历书写
精神科病历书写一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。
本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。
主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。
现病史：2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。
此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办”。
10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于**医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。
10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至**医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，给予利培酮4mg/日及奥沙西泮15mg/日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。
坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。
一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。
12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）现病史。
今天见到这位患者，那可真是个故事。
患者说啊，自己最近感觉整个世界都像在坐过山车。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一秒还能跟家人有说有笑，下一秒就因为一点小事，比如饭菜有点咸，就开始大哭大闹，感觉像是天要塌下来一样。
而且晚上睡眠也乱了套，躺在床上就像烙饼，翻来覆去，脑子里面像放电影，各种乱七八糟的念头乱窜。
白天呢，又像个没了魂的木偶，对啥都提不起劲，以前喜欢的种花种草，现在看都不想看一眼。
患者还说老是听到一些奇怪的声音，像是有人在耳边小声嘀咕，可仔细一听又啥都没有，这可把他吓得不轻，感觉自己是不是被啥不干净的东西缠上了。
# （二）既往史。
患者过去身体还算可以，就是小时候得过一场重感冒，差点把肺给烧着了。
不过那也是好多年前的事儿了。
没有什么重大的手术史，也没有药物过敏史。
就是家族里有点情况，他的叔叔据说也有过类似的情绪问题，时好时坏的，家里人都搞不懂为啥。
# （三）体格检查。
患者走进诊室的时候，整个人看起来有点萎靡不振，就像一朵被霜打了的花。
头发乱得像个鸟窝，眼睛也没什么神，黑眼圈重得像熊猫。
身上的衣服皱巴巴的，感觉像是从被窝里直接钻出来就来了医院。
给他量了血压，还算正常，心跳稍微有点快，就像一只受惊的小兔子在乱蹦。
身体其他部位也没发现啥明显的毛病，四肢健全，活动也还灵活，就是精神状态那叫一个差。
# （四）精神检查。
跟患者聊天的时候，那感觉就像在迷雾里摸索。
患者的注意力很难集中，你问他一个问题，他得反应好一会儿，眼睛呆呆地看着你，就像在想外星语一样。
情绪特别不稳定，一会儿皱着眉头，满脸的忧愁，像是欠了一屁股债；一会儿又突然笑起来，那笑声在安静的诊室里显得特别突兀，笑完了自己也不知道为啥笑。
思维也有点混乱，说话东一榔头西一棒子的，刚在说家里的猫，突然又跳到了外星生物。
精神科病历书写PPT课件精选全文完整版
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容(3.现病史）
• 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神 异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子 是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的 一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过 年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会 说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世 界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害 她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从 三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男 女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有 毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行 为怪异，
《病历书写基本规范》增加内容和要求
• 《急诊留观记录》有明确要求（15） • 《病危（重）通知书（27） • 《有创诊疗操作记录》（9） • 《手术安全核查记录》 （16） • 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论
记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） • 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
• 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 • 《病历书写基本规范》规范来自疗行为。精神科病历书写
内容大纲
• 病历书写规范 一、病历的定义
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
精神科完整病历范文
精神科完整病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：32岁
•职业：工人
•婚姻状况：已婚
•教育程度：初中
•住址：XX市XX区XX路XX号
主诉
患者自述：我感觉自己很紧张，总是焦虑不安，睡眠也不好，经常失眠。
有时候还会出现心悸、胸闷等症状。
病史
既往史
•无手术史
•无重大疾病史
•无过敏史
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史
•药物史：无
家族史
•父亲：高血压
•母亲：糖尿病
体格检查
•体温：36.5℃
•脉搏：80次/分
•呼吸：18次/分
•血压：120/80mmHg
•一般情况：神志清楚，精神状态不佳，表情紧张，语言不流畅，肢体无异常活动。
•心肺听诊：心音有力，无杂音，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
•腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾、肾无肿大。
精神检查
•情感状态：紧张、焦虑、不安
•意识状态：清晰
•认知功能：无明显异常
•记忆力：无明显异常
•智力：正常
•睡眠：失眠，睡眠质量差
•食欲：正常
•体重：70kg
诊断
•焦虑症
治疗方案
•药物治疗：口服阿普唑仑0.5mg，每晚睡前服用，连续服用2周。
•心理治疗：建议患者进行心理咨询，缓解焦虑情绪。
随访计划
•2周后复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神科病历书写
作增多或降低、刻板动作、模仿动作及反复动作、冲动自 伤自杀行为，对命令旳行为是否服从，是否有抗拒、违拗、 规避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人旳接触 有无不同。
辅助检验
1. 试验室检验：血常规、尿常规、大便常规、
肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸 部X 线透视。结合病史和临床体现，有针对性地 进行某些检验，如空腹血糖，血药浓度测定、经 颅多谱勒等。
. 入院统计书写基本要求
（6）有关再入院病历旳现病史统计有关要求：
1）此次住院治疗旳疾病与前次或前屡次相同： ① 概括性描述上次住院诊治旳情况（涉及主诉、入院时间、主要诊疗经
过及疗效，最终诊疗，出院时间、维持治疗等）。如此前因本病住院 屡次，应将每次住院诊治情况简朴摘要统计，分段书写。如因同一疾 病在本院住院治疗＞3 次，则可将前面屡次住院诊治情况概括性描述统 计成一段； ② 上次出院后至此次入院前旳详细病情及诊疗经过另起一段书写。 2）此次住院所患疾病与前次或前屡次不同：按第一次入院统计旳要求详 细统计此次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前屡次在本院住院 治疗旳疾病旳诊疗情况作为既往史书写。 3）此次入院旳诊疗与前次相同，能够省略诊疗分析或鉴别诊疗。
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简洁、描述生动形象、 笔迹清楚、不得随意涂改。 （3）书写及时。入院统计应在病人入院72 小时内完毕，在病 人入院5 天内上级医师应完毕病历书写旳检验修改和签字。 （4）主诉是病人就诊最主要旳原因，是对现病史旳高度概括， 应简要确切完整，能产生第一诊疗。 （5）现病史：
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和构造：涉及多种妄想、主观体验旳思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属送入医院。
患者穿着整洁，外表年龄相符。
据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。
查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。
患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。
18:00进行了某项检查。
患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗护理得到配合。
6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。
已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。
患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。
出院患者于按医嘱出院。
已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕的症状，测量体温为38.2°C。
根据医生的建议，患者服用了一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。
已向医生汇报情况。
健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。
嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。
嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。
便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。
嘱咐患者多喝水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不要躺在床上不动。
血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。
嘱咐患者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的食物，保持充足的睡眠时间。
有高血压病史的患者要坚持服药。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，是被家属给带来的。
家属说呢，这一段时间他就跟变了个人似的。
以前那是个挺开朗的人，爱说爱笑的，可最近不知道咋回事，整天就闷在屋里，对啥都不感兴趣。
问他话呢，半天才回一句，就像那慢半拍的老电影似的。
而且啊，食欲也差得很，以前爱吃的红烧肉现在看都不看一眼，整个人瘦了一圈，就像个瘪了气的气球。
晚上还睡不好觉，翻来覆去的，就跟烙饼似的，家属都担心他再这么下去要出大问题，这才赶紧把他送咱们这儿来了。
2. 既往史。
身体还算可以，没得过啥大病，小感冒啥的吃点药也就好了。
也没有什么手术史，没有药物过敏史。
不过家属提到患者之前工作压力挺大的，经常加班，有时候为了赶项目几天几夜不合眼，不知道和现在这情况有没有关系。
3. 个人史。
患者性格以前还挺外向的，朋友也不少。
从小学习成绩中等偏上，家庭环境也还算和谐，父母对他也比较关心。
不抽烟不喝酒，没有什么不良嗜好。
就是工作之后，这压力就像一座大山一样压过来了。
4. 家族史。
家族里没有精神类疾病的患者，身体都还算健康。
# （二）初步诊断。
根据患者目前的症状，初步考虑为抑郁状态。
这就好比他的情绪走进了一个小黑屋，一时半会儿找不到出口了。
当然啦，还得进一步检查排除其他的可能性。
# （三）诊疗计划。
1. 先给患者安排一系列的检查，像血常规、肝肾功能、甲状腺功能这些，得先把身体的基本情况摸清楚，就像先给身体做个全面的“体检”，看看有没有隐藏的小毛病在捣乱。
2. 心理评估也不能少，用那些专业的量表，像汉密尔顿抑郁量表之类的，看看他的抑郁程度到底有多深，就像用尺子量一量他的情绪低谷到底有多低。
3. 在检查结果出来之前呢，先给予一些支持性的心理治疗。
我就和他唠唠嗑，开导开导他，让他知道他不是一个人在这黑暗里，咱会想办法把他拉出来的。
精神科门诊病历摘要
精神科门诊病历摘要一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____联系电话：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者因“＿____”前来就诊，症状持续时间约为_____。
三、现病史患者自述在_____（具体时间）开始出现_____（具体症状），主要表现为_____。
例如，情绪方面，患者感到_____；思维方面，存在_____的情况；行为方面，有_____的表现。
这些症状对患者的日常生活、工作/学习和社交产生了明显的影响。
患者表示，＿____（描述症状对生活的具体影响），导致其_____（如无法正常工作、学习成绩下降、与家人朋友关系紧张等）。
在此期间，患者曾尝试通过_____（自行采取的应对措施，如自我调节、寻求他人帮助等）来缓解症状，但效果不佳。
四、既往史1、躯体疾病史：患者否认有重大躯体疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2、精神疾病史：患者此前未曾被诊断过精神疾病。
3、药物过敏史：无药物过敏史。
五、个人史1、生长发育情况：患者自幼生长发育正常，按时入学。
2、教育背景：＿____（学历水平），学习成绩_____（描述学习情况）。
3、职业经历：患者从事_____（职业），工作压力_____（程度），工作环境_____（描述工作环境）。
4、婚姻家庭：患者婚姻状况为_____，与配偶关系_____，家庭成员之间的关系_____。
5、兴趣爱好：患者平时喜欢_____（兴趣爱好）。
六、家族史患者家族中无精神疾病患者。
但其亲属中，＿____（如有其他疾病史，进行简要描述）。
七、精神检查1、一般情况：患者意识清晰，定向力完整，衣着整洁，自行步入诊室，表情_____（如焦虑、抑郁、淡漠等），态度合作。
2、认知功能：患者注意力_____（集中/分散），记忆力_____（正常/减退），思维逻辑_____（清晰/混乱），计算能力、理解能力等均_____（正常/受损）。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
精神科住院病历模板
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部, 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】
T:，P:，R:，BP:，体重：。
一般状况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头颅：
七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无要求，对今后的工作、学习和生活有何打算，检查结果分为存在、部 分存在及缺失。】
辅助检查：
【辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号。】
1•实验室检查：
常规检查：
生化检查：
2•放射检查；
3•功能检查；
病历小结：
【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】
最后诊断：【一般入院三天后作出，初步诊断：【初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步
诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。】
1•发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2•主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情 况。
3•伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4•发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号以示区别。
倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】
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一、精神科住院病历主要内容包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。
二、精神科病历书写的注意事项住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。
它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。
病历是医疗、教学、科研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。
病历内容要求完整、实事求是，书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。
一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24～48小时内完成。
在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。
为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。
三、精神科病程记录病程记录是医生对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。
如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。
使用PIO格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。
如相关问题没有解决，则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。
病程记录的PIO格式：P（problem，问题），表示诊断编码和诊断名称；I （intervention，干预），表示治疗计划指导下的干预措施；O（outcome，结果），表示执行措施后的结果。
新入院患者每天书写病程记录连续3天，以后根据病情每3～5天记录1次。
对存在“三防”内容的患者、危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程，恢复期或慢性患者或病情变化不明显者每7～10天记录1次。
首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院印象及初步处理意见。
病程记录要求内容真实、及时、项目齐全、简明扼要、正确应用专业术语、语句通畅、字迹清楚、不得涂改和粘贴。
常规病程记录包括以下内容。
（1）精神症状演变，详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应，对治疗的依从性，自知力恢复情况。
并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。
（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等）、合并治疗、实验室检查结果等。
更改医嘱及原因。
（3）特殊治疗的记录及告知内容。
（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。
（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。
（6）患者住院期间的特殊情况及处理。
（7）家属反映的情况及补充的病史。
（8）入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。
（9）需保护性约束的原因，保护期间的观察记录。
（10）会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况。
（11）其他需要记录的内容，如请假离院及出院记录等。
（12）上级医生查房及会诊情况。
病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。
遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。
医生之间交接班，应书写交接班记录。
出院时作整个住院情况的出院讨论与出院小结。
四、制定治疗计划与治疗措施治疗计划是在作出诊断后制定的。
治疗目标是要预测患者接受治疗后，将会改善或消除的躯体疾病和精神疾病。
它能指导诊断治疗措施的执行和进行再评估（评价）。
制定治疗措施的注意事项如下。
（1）首先要考虑患者在住院期间与其安全相关的事项，如对精神疾病患者的自杀、自伤、冲动行为（如伤人毁物）、出走等情况防范的处理治疗措施。
（2）针对治疗目标制定治疗计划，按顺序列出各项治疗措施。
（3）治疗措施的内容必须明确、清晰、详细、具体，便于执行和检查。
（4）要考虑执行治疗措施的可行性，如人员配备、知识水平和技术的熟练程度等。
（5）要与有关人员（如护士、心理治疗师等）沟通，做到分工明确，互相配合。
（6）对于自知力良好的患者，有些治疗措施须与其商量并取得合作。
一般应先制定治疗计划后再落实措施。
如果遇到急重患者，医生只能在头脑中迅速形成初步计划，并立即执行一系列措施，然后再补上书面计划。
具体执行如下。
（1）协调地实施治疗计划，按计划内容和时间执行治疗、护理，随时观察病情和调整措施。
在执行治疗计划与治疗措施过程，要根据病情变化灵活处理，并做好记录。
（2）对患者及其家属进行针对性健康教育，使他们能参与某些治疗和护理活动，发挥他们的积极性，鼓励掌握有关知识，达到自我维护和改善健康的目的。
（3）做好病程记录、口头交班和书面报告，连续执行的治疗措施必须交班。
在疾病的不同时期，病情都可能发生变化。
因此医生除了在患者入院时进行一次全面评估外，还应根据病情变化，不断地再评估，具体可分以下步骤。
（1）执行治疗计划、实施措施后患者的反应，将其与先前的治疗目标比较，衡量目标是否达到。
评估等级为：①目标完全实现；②部分实现；③未实现。
（2）复审治疗计划时要注意探讨目标部分实现或未实现的原因，如诊断正确性、目标可行性、措施适当性和检查各项治疗措施的落实情况。
（3）重新评估原有诊断（可用量表），作出全面判断：①对已解决或排除的病症停止原有措施；②对继续存在的病症，继续执行治疗计划和实施治疗措施；③对有变化的病情，应修改原来的诊断，制定新的治疗计划和执行新的治疗措施。
附：精神科住院病历姓名：乔某某性别：男年龄（出生日期）：22岁，1983年1月14日出生籍贯、出生地：上海市婚姻：未婚民族：汉族宗教信仰：无职业（职务、工种）：学生文化程度：大学在读现住址：上海市包头路***弄***号***室联系人：乔某某（父亲），住上海市包头路***弄***号***室，联系电话为021-65****88入院日期：2005年1月31日4:15pm入院次数：第一次住院供史人：乔某某(患者父亲)病史采集时间：2005年1月31日5:00pm病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详主诉（代）猜疑被害、易发脾气、睡眠差等两个月。
现病史患者为某大学大专毕业班学生，去年（2004年）下半年起参加毕业实习，开始一段时间内表现较好，工作能力及与人交往等并无明显异常之处。
约两个月前无明显诱因缓慢起病，出现胡言乱语，称单位里的人都在弄松（作弄、迫害）他，又称自己没有能力，只能够扫扫地、看看门房，并有哭笑无常的现象。
因而辞去实习工作在家休息。
其后上述现象并无改变，且告知父母说是所居住小区的业主和单位的同事联合起来害他。
并悄悄地对要好的同学说：“有神秘的组织迫害我，我活不到过年了。
”一次随父亲去亲戚家时，亲戚家人因某事发生争吵，但患者不让父亲相劝，后对父亲说这是他们故意吵给他看的。
常称自己身体不舒服，而到多家综合医院就诊，因所查心电图报告未见异常，患者大怒，认为是医生将他的心电图报告毁掉了，交给他的是一份假报告。
今年（2005年）1月起由母陪至本中心心理咨询门诊就诊，诊断不详，予利培酮（risperidone）治疗，服药三天后因患者自觉浑身无力而改用奥氮平(olanzapine)10 mg/d，然而仅过1天患者再次拒绝服药，称医生要他安乐死，所开的药物有问题，对家里亲人也表现出明显的不满情绪，无故发脾气。
睡眠浅，警觉性高，时睡时醒。
家属觉得难以管理，为求进一步诊治而送我中心住院。
自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠差。
大小便正常，日常生活可自理。
有激惹现象，但尚无冲动打人与消极自杀、自伤、外出乱跑等情况。
过去史既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统，否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；循环系统，否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统，否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统，否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史；内分泌代谢系统，否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统，否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经系统，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史；运动骨骼系统，否认关节红肿、游走性疼痛史。
个人史家中独子。
母孕期无异常，足月产钳助产，混合喂养。
幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，与同学相处好。
高中毕业后考入现大学，目前为大专毕业班学生，近两个多月以来实习不能胜任。
病前个性内向，少语。
尚无婚恋生育史。
无烟酒及其他不良嗜好。
否认不洁性生活史。
家族史其外祖母有精神异常史，具体情况不详。
家庭主要成员如下：父亲，乔某某，57岁，下岗，体健，性格内向；母亲，蔡某某，52岁，退休，体健，性格急躁。
体格检查（包括神经系统检查）神志清楚。
BP：120/80 mmHg。
HR：80次/分，未发现特殊阳性体征。
神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。
详见“体格检查表”。
辅助检查暂缺。
精神检查1.一般情况：未发现明显异常之处。
（1）意识：清晰，自行步入病室。
（2）定向力：时间、地点、人物定向良好。
（今天是几月几日？）“2005年1月31日”（这是什么地方？）“精神病医院”（谁送您到这儿来的？）“父母亲”（3）仪态：尚整洁。
（4）接触：较好。
（5）注意：尚能集中。
2.感知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。
（有发现看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“没有”（你吃过的东西，发现有什么怪味吗？）“没有”3.思维活动：思维尚连贯，存在明显的关系妄想、被害妄想。
未引出思维逻辑障碍及强迫性思维。
（您觉得有人想害你吗？）“有的”（口气肯定）（什么人呢？）“单位里的人，还有其他一些人”（他们是如何害你的呢？）“他们和我们小区的业主联合起来害我”（他们用什么方法害你？）“我说不清楚”（是这样，那你是怎么知道的呢？）“猜到的”（有证据吗？）“他们在背后讲我坏话”（你听到了？）“我从他们的表情看出来的，我进去时看到他们的表情怪怪的，肯定是在讲我坏话”（您觉得你自己的想法若不讲出来，别人会知道吗？）“不知道，应该没有这样的事情”（您经常有过反复想一件事而无法控制的情况吗？）“没有”4.情感反应：情感反应不协调，在讲述别人害他时，却无相应的表情变化，显得无所谓。
（最近心情如何？）“就这样”（漫不经心）（家里人对你好吗？）“还可以”5.意志行为：意志要求有所减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；无冲动、消极言行。