(代理合同)检验委托书

二零年

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合

同

范

文

编制：________

____年__月__日

检验委托书

检测编号：________________________委托单位：

________________________地址：____________________________邮政编码：________________________联系人：

__________________________电话：____________________________

传真：____________________________生产单位：

________________________产品名称：________________________商标：____________________________规格型号：

________________________样品批号：________________________检验依据：________________________样品数量：

________________________来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样样品存储：________________________特殊要求：□ 无□ 有检验项目□ 全项目□ 部分项目检验类别1．委托检验2．注册检验3．注册换证检验4．进口注册检验5．认证检验6．认证监督检验7．监督抽查检验8．其它委托方提供的资料□标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否取报告方式：□自取□邮寄样品状态：________________________分包项目及单位：

________________________检验费_____________元收费情况：

________________________报告预期提交日期_______

备注合同规约1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算．

委托人及日期：______________________承办人及日期：

______________________领样单位：__________________________数量：__________________________领样日期：______________________

样品状态：______________________报告顺序：______________________领样人签字：____________________退样数量及日期：________________

签字一室：______________________共______页第______页

二室：______________________共______页第______页三室：

______________________共______页第______页四室：

______________________共______页第______页要求报告完成日期：______________收报告人及日期：________________留样地址：

______________________留样日期：______________________销毁批准人及日期：______________销毁人及日期：__________________

备注：联系地址：__________________邮政编码：

__________________电话：______________________传真：

______________________收款单位：__________________开户行：

____________________帐号：______________________