国外医保支付方式

关于国外医疗支付方式的资料国际上现行不同医疗费用支付方式的比较分析到目前

为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大致可以分为后付制（post-payment system)和预付制（pre-payment system)。按服务项目付费制度(fee for service)是后付制，预付制包括按病种给付（diagnosis related system group， DRG)、按人头付费（per capital)、总额预算（global budget)等方式。多年的经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。

一．按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支撑

按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。其弊端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。

泰国医保支付方式按人头付费结合疾病相关群组预付

制：泰国自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险(UCS)(简称“30铢计划”)，目的是覆盖当时没有任何健康保险或者福利计划的人群，实现全民覆盖并取代健康卡，采用的支付机制为门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相

关群组预付制付费，以及每次就诊每人30铢的共付费用。

由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付，但这种付费方式最大的弊端就是医疗机构的逆向选择，医疗机构会尽量避免与治疗费用较高的慢性病人签约，在实际诊治时会发生治疗不充分的现象，过度控制了医疗费用，导致患者医疗质量严重下降；此外按人头付费的建立必需以完善的医疗体系为前提，由于我国医疗资源还较为紧缺，医疗条件地区差异性大，全科医生的培养还处在起步阶段，我们认为短期内这种付费方式在我国较难全面实施

二．按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控

按服务项目收费（fee-for-service，FFS）是指医疗机构根据提供给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和数量获得不同的补偿。在这种支付方式中，医生按事先确定的价格收取服务费用，是最常见的后付费支付方式，也是世界各国过去采用的主要付费方式。

按项目付费可以激励医生增加医疗服务的数量，延长工作时间，接受更多的病人，因此病人医疗质量会比较高；但由于在此种付费方式下医疗费用与医疗服务数量密切相关，医疗机构过度提供服务、提供高收费服务的动力较

强，而且会普遍缺乏成本控制意识，竞相引进尖端诊疗设备，容易造成医疗资源的浪费，是导致医疗费用不合理上涨的主要原因。因此，全球各国的医保支付方式改革，主要就是针对按项目收费的模式。

三．总额预算

在确定的年度，给医疗机构一个预算额度进行支付。在这种支付制度下，医院的收入不随服务量的增长而增长。其优点是费用结算简单，医疗服务的提供者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。合理确定预算是本方式实施的难点和重点。本方式的缺点是预算的标准难以确定，预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益。同时在监督不力的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务，盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，阻碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务数量、质量下降。

四．按病种付费

按病种付费是精细化、最高端的支付方式

按病种付费，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进

行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保

险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。

DRGs最先起源于美国的medical care，现在世界上许多国家都已经参照建立了适应本国的病例系统，如加拿大的CMGs (case mix groups ), 英国的HRGs (health resource groups)和HBG (health benefit groups )，澳大利亚的

AN-DGRs (Australia national DRGs)和AR-DRGs (Australia refined DRGs),德国的G-DRGs，日本的DPC (diagnosis procedure combination)

其中以美国的制度为例：

美国是商业保险为主的国家,其支付方式为：

1、承保人以不同的标准按服务项目付费。

2、费用共付制。费用共付制是指由第三者和消费者共

同支付费用的制度。实现共付制的具体方法多种多样，不拘一格，在美国老年医疗保险中，下面的两种支付方式就是很