医嘱制度

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。凡长期医嘱调整项目较多、有效医嘱分散或医嘱单超过3张时，应重新整理医嘱。医嘱打印核对签字后，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。

二、打印、执行医嘱必须有医、护人员手写签全名。

三、医师开出医嘱后要仔细查对，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，医师应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，并加以说明。

五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。查对人员要签字。

七、手术后和产后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做治疗处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

十、患者转科需按规范及时处理医嘱，转科后需根据患者病情及

时开具医嘱。停止五项以上医嘱时，需重整医嘱。

十、电子医嘱相关要求：

（一）开具电子医嘱要求

1.无执业医师资格证人员不得授予开具电子医嘱帐号，不得开具电子医嘱。

2.医师在开具电子医嘱时必须认真校对医嘱开具时间，杜绝因电脑系统时间错误而直接使用系统默认时间等情况发生。

3.医师开具电子医嘱时，需分清医嘱类别，即药品、用法、申请单、费用、描述、手术等。

4.使用医嘱模板时需认真核对，杜绝检查检验项目遗漏、重复或过度检查等。

（二）执行、修改、取消、停止电子医嘱要求

1.医师开具电子医嘱后需及时通知护理审核执行。

2.护士需逐条审核医嘱，确认无误签字后方能执行。

3.护士已审核签字后的医嘱原则上不得修改，若因病人情况特殊需终止或取消医嘱执行时，护理需检索删除因医嘱临时变更而产生的病人诊疗明细及费用。

4.还未经护士审核的医嘱，若医生需要修改者，可直接删除原医嘱后重新开具。

5.医生在开具药品医嘱过程中，如需更换药品名称或规格者，不能直接修改，需重新删除本行医嘱后重新从药品字典中选择药品后方能重新开具。

（三）电子医嘱其它注意事项

1.药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

2.凡属病重、病危患者应开具相应病重或病危医嘱。

3.凡药敏医嘱，应记录在临时医嘱单上，试敏后由两名护士判定结果，并双签字，用"＋""－"号记录在“（）”中，表示"过敏""不过敏"。

4.规范病人出院医嘱，可记为“今日出院”、“明日出院”、“今日转上级医院”等，不得再出现“结账出院”等不规范医嘱。