脑梗死病例讨论范文模板

PART 03
ICF分析
ICF康复组合（部分采用）——初期
身体结构与功能 1.能力与驱动能力：4级； 2.情绪功能：2级（易激动暴躁) 3.关节活动功能及肌肉力量功 能：左侧 3级；
0-4级： 0：无障碍 1：轻度障碍 2：中度障碍 3：重度障碍 4：完全障碍
参与 1.有报酬的就业：4级； 2.娱乐与休闲爱好麻将：2级； 3.基本人际交往：2级；
O： 运动功能：Brunnstrom分期 左上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；Fugl-Meyer评 分：左上肢6/66分，左下肢11/34分，总分17/100分；左上肢出现联合反应，左 下肢出现共同运动； 肌张力：改良Ashworth评价 左侧指屈肌群2级，肘屈、踝跖屈肌群1+级，左侧 踝阵挛1级； ROM：左肩被动前屈0-150°（疼痛）、外展0-110°（疼痛）； 肌力：左侧肢体未见分离运动，肌力未测，右侧肢体肌力5级； 平衡：Berg评分13/56分，可独坐，坐位需监护，转移需辅助，坐位平衡3级，站 位平衡不能独立完成； 改良Barthel指数：47分/100分，二便控制可，进食可独立，修饰需最小帮助， 床椅转移需中等帮助，用厕、平地行走需最大帮助，其余均依赖； 简明精神状态检查（MMSE）：12/30分，记忆力、计算力差，注意力、空间定向 力较差，执行能力、按样作图稍差，复述、命名执行指令可；
婚育史：24岁结婚，爱人及1女均体健。 家族史：否认遗传性、家族性疾病史。
初期评定
S： 左侧肢体无力伴认知减退50余天，神志清楚； O： 运动功能：Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期；Fugl-Meyer评分： 左上肢4/66分，左下肢6/34分，总分10/100分；左下肢出现联合反应； 肌张力：改良Ashworth评价：左侧踝跖屈肌群1+级； 感觉：左侧肢体本体感觉、浅感觉减退； ROM：左侧肢体被动活动未见明显异常； 肌力：左侧肢体未见分离运动，肌力未测； 平衡：Berg评分0/56分，坐位、站位平衡不能独立完成； 改良Barthel指数：24分/100分，二便控制、进食需最小帮助，其余均依赖； 其他：自发言语流畅性、清晰度可，听理解可，记忆力减退；
左侧踝跖屈肌群1+级 1次/组，2组/2min /d；
患者主观感
→1级；
②挤压左上肢各关节,刺激关节内本体感觉训练； 受
诱发左上肢张力；
改良Barthel指数： 24分/100分→43分 /100分；
翻身、坐起、穿脱衣物训练；10min/次/d；
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观察、询问 患者主观感 受；防摔倒
中期评定——调整治疗计划
环境因素 1.电梯房 2.家庭内无障碍改造、社
区内无康复设施。 3.家属康复心理迫切，给
病人造成压力
康复目标
近期目标：
① Brunstrom 分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期→Ⅲ-Ⅱ-Ⅲ期
4W
②平衡：无坐位平衡→ 坐位平衡3级
2W
③肌张力：左侧踝跖屈肌群1+级→1级
2W
④日常生活能力：改良Barthel指数24分→52分
注意事项
注意运动强度、 询问治疗过程 的疲劳与不适 感；
康复治疗计划
近期目标(2W)
治疗计划
注意事项
平衡功能： Berg评分0/56分
→8/56分
坐位平衡训练：辅助下维持坐位，躯干向前后 注意运动强 左右运动，外力刺激、言语刺激维持重心 5min/ 度、防摔倒； 次/d；
肌张力：
①缓慢牵伸：左踝跖屈肌群肌张力1+级，15s/次，观察、询问
入院诊断：临床诊断：1、脑梗死（右侧额颞顶叶大片陈旧性）； 2、II型糖尿病； 3、高血压病3级 很高危组 ；
功能诊断：1、左侧肢体运动功能障碍； 2、认知障碍； 3、吞咽障碍； 4、言语障碍； 5、ADL重度依赖。
患者基本资料
现病史：患者于2020年1月1日发病。当即送入湘雅医院门诊，CT 示双侧基底节多发脑梗死。后转至长沙市三医院，诊断为"1.脑梗 死2.2型糖尿病3.高血压病3级 很高危组"，急诊行全脑血管造影+ 取栓术。2月22日为求进一步治疗，以"脑梗死"收入我科。
早期症状：不明显，可有头晕、肢体 或面部麻木、偏盲等先兆表现，以肢 体偏盲或肢体无力为主，需及时干预， 否则会出现定位体征，如身体偏瘫、 言语及认知障碍等。
PART 02
患者基本信息
患者基本资料
姓名：蒋某jia； 性别：男； 年龄：54岁； 职业：国家公务员； 主诉：左侧肢体无力伴认知减退50余天。
ICF康复组合（部分采用）——中期
身体结构与功能 1.能力与驱动能力：3级 2.情绪功能：2级（易激动、躁，焦 虑）:患者认知好转，产生对比 3.关节活动功能及肌肉力量功能：左 上肢：3级 左下肢：2级
活动
1.进行日常事务：2级 2.步行：3级 3.到处移动：3级
2020
脑梗死病例讨论
亚专科组：脑康复组 朱付艳 2020-04
2020
Contents
01 疾病相关信息
02 患者基本资料
03 ICF分析
04 康复治疗方案
05 讨论
疾病相关信息
脑梗死：又称脑卒中，主要是指一 组脑部供血、供氧障碍致脑细胞死 亡引起的一系列神经功能障碍；脑 梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、 间歇性梗塞等疾病。
3W
远期目标：①社区功能性步行
3M
②日常生活部分自理
3M
PART 04
康复治疗方案
康复治疗计划
近期目标（2W）
运动功能： Fugl-meyer评分 1、左上肢4/66分 →
20/66分； 2、左下肢6/34分 →
13/34分；
治疗计划
一、左上肢 1.维持关节活动度； 2.神经促进疗法； 二、左下肢 1、神经促进疗法； 2、运动再学习； 三、器械训练 1、motomed训练； 2、电动起立床；
既往史：1、 "高血压"10余年，长期服用降压药 2、 20多年前曾患"急性乙型病毒性肝炎"，后经常服用 护肝药物。 3、2型糖尿病
患者基本资料
个人史：生于湖南，长期居住于本地。吸烟30余年，每天20支。应酬较 多，饮酒多。无血吸虫等疫水接触史；无地方病或传染病流行区居住史 ；无毒物、重金属、粉尘及放射性物质接触史；无冶游史。性格外向， 无特殊业余爱好或喜好、特别通讯需求，家庭经济情况一般，家庭内无 障碍改造、社区内无康复设施。