2015年第一季度病案保存及使用情况检查记录及整改措施记录
15病历质量检查情况及整改措施
病历质量检查情况及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗卫生单位的工作，我院对病历质量进行了检查，重点检查病历书写质量，并检查了临床合理用药，在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。
针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作做得更好，取得更大的进步。
一、医疗质量管理一、存在的问题及分析1、字迹潦草。
目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。
使病历的严肃性受到影响。
2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。
在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。
3、病历中对阴性资料的记录不够完整。
往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。
4、病历入院录记载知识老化。
现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。
既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。
5、部分临床医生责任心不强。
医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。
6、护理文书及质控方面有待加强。
二、整改措施及办法1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。
加强医务人员对《病历书写基本规范》的学习，组织医务人员学习或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。
2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。
书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。
上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。
3、书写病历必须及时、准确。
病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。
2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)
第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小 组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作 进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科第一季度总结如下：1. 科室管理方面（1） 健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2） 完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证 医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4） 进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的 《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5） 强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月 月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对 存在的问题及时协调解决。
第一季度满意度指标汇总第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）1月 2 月 3月服务态度 ="=技术水平由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。
2月份医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率95.3%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为13.5天，病床使用率为为140.5平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为37.82%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。
“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
病历书写自查整改措施
病历书写自查整改措施病历作为医疗活动的重要记录，不仅是医疗过程的真实反映，也是医疗质量的重要体现，更是处理医疗纠纷、保障医患双方合法权益的重要依据。
为了进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，我院对病历书写情况进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况1、病历书写的及时性部分病历存在入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等未在规定时间内完成的情况。
这不仅影响了病历的完整性，也可能导致医疗信息的延误传递，影响患者的治疗效果。
2、病历书写的准确性（1）病史采集不详细，遗漏重要的症状、体征及既往病史等信息，导致诊断依据不充分。
（2）体格检查记录不规范，如对重要脏器的检查描述简单，缺乏阳性体征和阴性体征的准确记录。
（3）诊断名称不规范，存在使用模糊、笼统的诊断术语，或者诊断依据与诊断结果不相符的情况。
3、病历书写的完整性（1）部分病历中缺少必要的辅助检查报告，如血常规、生化检查、影像学检查等，影响了对病情的综合判断。
（2）病程记录中缺少对治疗方案的调整、药物的使用及不良反应的观察等内容，无法全面反映患者的治疗过程。
4、病历书写的规范性（1）字迹潦草，难以辨认，影响病历的阅读和理解。
（2）标点符号使用不当，语句不通顺，存在错别字和语法错误。
（3）病历格式不规范，如页面排版不整齐，页眉页脚填写不完整等。
二、原因分析1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗缺乏准确的判断和分析能力，导致病历书写内容不准确、不完整。
3、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核机制和奖惩措施，导致医务人员对病历书写规范的执行不到位。
三、整改措施1、加强培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和规章制度，提高医务人员对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。
（2）邀请专家进行病历书写的专题讲座，针对病历书写中存在的常见问题和错误进行分析和讲解，提高医务人员的病历书写水平。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要的影响。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如记录不完整、不准确、不规范等，给医疗工作带来一定的困扰和隐患。
为了提高病历质量，以下是病历存在的问题及相应的整改措施。
问题一：记录不完整有些病历存在记录不完整的问题，缺少关键信息，导致医生在后续诊疗过程中无法全面了解患者的病情和治疗过程。
整改措施：1. 强化医务人员的培训，提高他们对病历记录的重视和规范性。
2. 设立病历审核制度，由专门的人员对病历进行审核，确保记录的完整性。
3. 引入电子病历系统，通过强制填写必填项、提供必要的提示和提醒，减少病历记录的遗漏。
问题二：记录不准确有些病历存在记录不准确的问题，如患者个人信息错误、病情描述不准确等，给后续的诊疗工作带来困扰。
整改措施：1. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病诊断和病情描述的准确性。
2. 引入病历模板，规范病历的填写，减少因个人主观因素导致的错误。
3. 加强对病历的质量监控，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正错误。
问题三：记录不规范有些病历存在记录不规范的问题，如用词不当、语句结构混乱等，给病历的阅读和理解带来困难。
整改措施：1. 加强医务人员的专业写作培训，提高他们的文书表达能力。
2. 引入病历书写规范，明确要求医务人员使用规范的词汇和语句结构。
3. 开展病历书写质量评估活动，对病历进行评分，激励医务人员提高病历的书写质量。
问题四：病历管理不规范有些医疗机构在病历管理方面存在问题，如病历存档不完善、病历查阅不便等，给病历的使用和管理带来一定的困扰。
整改措施：1. 建立完善的病历管理制度，规范病历的存档、整理和归档流程。
2. 引入电子病历系统，实现病历的电子化存储和查阅，提高病历的可读性和便捷性。
3. 加强对病历保密性的管理，确保患者个人隐私的安全。
综上所述，病历存在的问题主要包括记录不完整、记录不准确、记录不规范和病历管理不规范等方面。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
2015年第一季度医疗安全不良事件分析
2015年第一季度医疗安全不良事件分析2015年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。
其中，潜在不良事件5 件，无伤害 3 件，轻度伤害 34 件，中度伤害 6 件，无重度及极重度伤害事件。
具体事件如图(医疗纠纷事件由沟通办另行统计分析):2015年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比药物不良反应 27 58%跌倒/坠床 7 16%麻醉事件 3 6%医疗设备事件 3 6%管路事件 3 6%医疗处置事件 2 4%医疗沟通事件 2 4%合计 47 100%2015年第一季度医疗不良事件分类麻醉沟通处置管路跌倒麻醉6%4%4%6%设备 16%跌倒6%药物设备管路处置药物沟通 58%损害级别统计一览图潜在不良事件11%中度伤害13%无伤害潜在不良事件6%无伤害轻度伤害中度伤害轻度伤害70%2015年第一季度各科室上报情况上报科室例数排名麻醉手术室 11 1內一科 6 2普外科 6 2内二科 5 3门/急诊 5 3泌尿五官 4 4骨二科 3 5儿科 3 5妇产科 2 6神经外科 1 7骨一科 1 6二、原因分析第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。
例如:1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交接班导致，是典型的违反交接班制度;2，內一、内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。
2、医护人员业务水平有待进一步提高。
妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。
妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。
上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。
3、医护人员责任心不强。
特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。
病历书写自查整改措施
病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和法律诉讼的重要依据。
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我单位对病历书写情况进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况通过对近期病历的抽查和分析，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分医生未能在规定时间内完成病历的书写，存在事后补记的情况，导致病历记录的准确性和完整性受到影响。
2、内容不完整病历中存在关键信息缺失的情况，如患者的既往病史、过敏史、家族史等记录不全，影响了对患者病情的全面评估和治疗方案的制定。
3、书写不规范（1）字迹潦草，难以辨认，给病历的阅读和管理带来困难。
（2）医学术语使用不准确，表述不清，容易产生歧义。
4、逻辑错误病历中的病情描述、诊断依据、治疗措施之间存在逻辑矛盾，缺乏连贯性和一致性。
5、签名不规范医生签名潦草、代签现象时有发生，影响了病历的法律效力。
二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和法律意识。
2、工作繁忙，导致医生没有足够的时间和精力认真书写病历。
3、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗缺乏清晰的思路，影响了病历的书写质量。
4、医院缺乏有效的病历书写培训和监督机制，对病历书写中存在的问题未能及时发现和纠正。
三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）组织医务人员学习《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等相关法律法规和规章制度，提高医务人员对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任心。
（2）定期开展病历书写培训，邀请专家进行授课，讲解病历书写的规范和要求，提高医务人员的业务水平。
2、合理安排工作优化医疗流程，合理分配医务人员的工作任务，减轻工作压力，确保医生有足够的时间和精力认真书写病历。
3、建立病历质量控制体系（1）成立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查和评价，及时发现和反馈病历书写中存在的问题。
2015年病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
病案管理季度工作总结报告(2篇)
第1篇一、前言随着医疗行业的不断发展，病案管理作为医疗质量控制和医院管理的重要组成部分，其重要性日益凸显。
为了提高病案管理水平，确保医疗质量，本季度我们对病案管理工作进行了全面梳理和总结，现将具体情况汇报如下。
二、工作回顾1. 病案收集与整理（1）加强病案收集工作。
本季度，我们严格执行病案收集制度，确保所有病案在规定时间内收集齐全，杜绝了病案丢失现象。
（2）规范病案整理流程。
对病案进行分类、编号、装订，确保病案整理规范、有序。
2. 病案质量监控（1）加强病案质量审核。
对病案进行逐页审核，确保病案内容完整、准确，符合相关规范。
（2）开展病案质量分析。
对病案质量进行分析，找出存在的问题，并提出改进措施。
3. 病案信息化建设（1）推进病案电子化。
积极与信息部门合作，推动病案电子化进程，提高病案管理效率。
（2）加强病案信息共享。
与临床、科研等部门建立信息共享机制，实现病案信息资源的最大化利用。
4. 病案归档与保管（1）加强病案归档工作。
严格按照病案归档规定，对病案进行分类、归档，确保病案归档及时、准确。
（2）加强病案保管工作。
做好病案库房管理，确保病案安全、完好。
5. 病案利用与查询（1）提高病案利用率。
加强与临床、科研等部门的沟通，提高病案利用率。
（2）优化病案查询服务。
简化病案查询流程，提高病案查询效率。
三、存在问题1. 部分病案内容填写不规范，影响病案质量。
2. 病案电子化进程缓慢，病案管理效率有待提高。
3. 病案信息化建设与临床、科研等部门沟通不畅，病案信息资源共享程度较低。
4. 部分病案管理人员业务水平有待提高。
四、改进措施1. 加强病案质量培训。
对病案管理人员进行定期培训，提高其业务水平，确保病案质量。
2. 加快病案电子化进程。
加强与信息部门的合作，推进病案电子化建设。
3. 优化病案信息共享机制。
加强与临床、科研等部门的沟通，提高病案信息资源共享程度。
4. 完善病案管理制度。
修订病案管理制度，明确病案管理人员职责，提高病案管理水平。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。
为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。
这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。
3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。
然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。
4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。
培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。
通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。
2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。
3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。
通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。
4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。
可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的解决具有重要作用。
然而，病历中存在的问题可能会导致医疗纠纷的发生，因此有必要对病历存在的问题进行整改。
本文将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中的患者个人信息、病史、过敏史等重要信息不完整，导致医生无法全面了解患者的病情和病史，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不规范：病历中的记录内容不规范，存在缺漏、错乱、重复等问题。
例如，医生的诊断和治疗方案未能详细记录，导致后续医生无法了解患者的治疗过程和效果。
3. 书写不清晰：病历中的文字书写不清晰，存在字迹模糊、涂改、潦草等问题，使得病历难以阅读和理解，增加医生和护士的工作负担，也可能引发误诊和医疗纠纷。
4. 信息不准确：病历中的信息不准确，存在错误的诊断、治疗方案、药物剂量等问题，可能导致患者的治疗效果不佳或出现不良反应。
5. 保密性问题：病历中的患者隐私信息未得到有效保护，存在泄露的风险，损害患者的合法权益。
二、整改措施1. 完善信息录入流程：建立完善的病历信息录入流程，确保患者个人信息、病史、过敏史等重要信息的准确记录。
可以采用电子病历系统，提高信息录入的准确性和完整性。
2. 规范记录内容：制定病历记录的规范化要求，明确各项内容的必填项和选填项，避免重复记录和遗漏。
例如，要求医生在病历中详细记录诊断和治疗方案，以及治疗过程和效果的观察。
3. 提高书写质量：加强医务人员的书写培训，提高书写质量和速度。
可以采用电子病历系统中的电子签名和打印功能，避免手写病历的书写不清晰的问题。
4. 强化信息核实：建立信息核实机制，确保病历中的信息准确性。
例如，医生在填写病历时应核对患者的身份信息，避免记录错误。
5. 加强保密措施：建立完善的患者隐私保护机制，加强对病历的访问权限管理和信息加密措施，确保患者隐私信息的安全。
6. 审查与反馈机制：建立病历审查与反馈机制，定期对医疗机构的病历进行审查和评估，及时发现问题并采取整改措施。
病例问题整改记录
病例问题整改记录
问题整改记录
以下是我们医院近期出现的病例问题，现进行整改记录如下：
1. 病案质量不高。
处理措施：加强员工的医学知识培训，更新病案质量评价标准。
2. 护理不到位。
处理措施：建立护理评估制度，对护理人员进行日常监督。
3. 医疗器械维护不及时。
处理措施：加强设备维护保养，每月进行一次维护保养计划。
4. 患者投诉率高。
处理措施：建立患者意见箱，及时处理患者投诉，改进医疗服务。
5. 医疗费用过高。
处理措施：优化医疗服务流程，保证患者在医疗中获得最大的利益。
6. 患者隐私泄露。
处理措施：建立患者隐私保护制度，保护患者个人隐私和信息安全。
7. 医生工作积极性不高。
处理措施：给予医生足够的支持和鼓励，提高医生的工作积极性。
8. 工作效率低下。
处理措施：对医院工作流程进行优化，提高工作效率。
9. 医院环境脏乱差。
处理措施：加强医院环境卫生和清洁，维护医院整体形象。
10. 医疗安全问题。
处理措施：加强医疗质量监控，建立医疗安全管理制度，保障患者的安全。
以上整改记录仅为初步整改，后续还将根据实际情况和反馈进行调整和优化，以期提供更优质的医疗服务。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、错误、含糊、不规范等，这些问题可能会影响医疗质量和患者的治疗效果。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题：1. 记录不完整：有些病历中的关键信息缺失或者不完整，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等。
这可能会导致医生对患者的情况了解不全面，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录错误：有时医护人员在填写病历时可能存在错误，如错写患者的姓名、年龄、病史等重要信息，或者错误记录患者的症状、体征等诊断依据。
这些错误可能会导致医生的判断和决策浮现偏差，影响患者的治疗效果。
3. 记录含糊：有些病历中的描述可能过于含糊或者不明确，无法准确传达患者的症状、疾病发展等信息。
这可能会导致医生对患者情况的理解存在误差，影响诊断和治疗的准确性。
4. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范和格式，包括使用统一的术语、缩写、符号等。
然而，有些病历中可能存在不规范的记录，如使用不明确的缩写、术语混用等。
这可能会导致不同医生之间对病历的理解存在差异，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施：1. 提高医务人员的意识：医务人员应意识到病历的重要性，加强对病历填写的培训和教育，提高他们对病历质量的重视程度。
医务人员应了解病历的规范要求，并积极遵守。
2. 完善病历模板和规范：医疗机构应制定统一的病历模板和规范，明确要求医务人员在填写病历时应包括哪些内容，如个人信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
同时，规范病历中的术语、缩写的使用，避免混淆和误解。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加便捷和准确的病历记录方式，减少人为因素对病历质量的影响。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并提供相应的培训和技术支持，使医务人员能够熟练使用该系统。
2015年第一季度医疗不良事件汇总分析
2015年第一季度疏附县人民医院医疗不良事件汇总分析2015年1-3月份我院共上报医疗不良事件22件，其中发生医疗处置不良事件1件，不作为事件1件。
药物过敏事件1件，输液反应2件，上呼吸道感染事件5件，切口感染事件12件。
1-3月份我院医疗不良事件上报科室如下：外一科上报4件，外二科上报4件，妇产科上报4件，外三科10件。
未报医疗不良事件的科室有：内一科、内二科、内三科、感染科、门诊、检验科、放射科、麻醉科、药剂科、急诊科、儿科。
从1-3月份上报的医疗不良事件分析，院内感染相关事件占第一季度医疗不良安全事件的17/22，占第一季度不良事件的77.2%，其中切口感染占院内感染相关事件的70.5%。
上呼吸道感染占院内感染相关事件的29.5 %，值得注意的是第一季度，妇产科在一例再次剖宫产并发疤痕子宫手术中因患者存在肠粘连术者不慎在手术中损伤肠管，术中紧急请外科会诊杜绝了医疗纠纷的发生，外三科1例21岁的患者行阑尾切除术发生了Ⅱ褥疮，外三科和外一科分别发生输液反应2例，外三科Ⅰ类切口感染3例，外系Ⅳ类切口感染总计7例，Ⅱ类切口感染2例，从以上数据分析，涉及到护理相关事件的有8件（上呼吸道感染5件，输液反应2件。
褥疮1件），护理部应加强病房护士对患者健康教育的培训，加强对病房的消毒隔离措施，巡视病房时适时开窗通风，防止呼吸道交叉感染，同时应加强基础护理培训。
1-3月切口感染共计发生12例，提示业务院长应加强对手术科室及手麻醉科的管理，职能部门应加强对手术科室的督导与培训，应加强对手麻科，换药室及病房环境的监管，手术科室对合并有基础疾病术后易并发感染的患者，术前应积极治疗原发疾病，尤其要加强对手术环境的监管并上报医院感染质量管理委员会。
医生应加强“手卫生”依从性，严格外科手消毒，严格无菌操作。
药剂科应关注药物不良事件，及时将发生药品不良事件的类型和药品名称通知临床医生和护士，加强用药安全性。
检验科应加强内部管理及室间质控工作，输血室、临床检验、生化室、细菌微生物室应配齐高年资质控人员，设立专人质控，以避免错报、漏报、迟报检验结果和检验时间。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
2015年第一季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
2015年第一季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记
录
2015 年第一季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况：
1 ．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存：是（√）否（）
2 ．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好：是（√）否（）
3 ．病案室消防措施完善：是（√）否（）
4 ．病案坚持每日回收：是（√）否（）
5 ．病案当日回收率≥ 95% ：是（√）否（）
6 ．病案回收有登记：是（√）否（）
7 ．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录：是（√）否（）
8 ．病案去向明确，有记录：是（√）否（）
9. 病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件：是（√）否
（）
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录：是（√）否（）
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时：是（√）否（）
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象：是（√）否（）
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架：是（√）否（）是否存在其他问题：未发现其他问题。
检查人签字：日期：
整改措施：
1. 近期病案量多，尽快排序，整理完毕后及时上架，以免影响日常工作；
2. 病案室工作人员保持安全警惕性；
3. 继续严格执行各项制度及流程；
4. 如病案室平时发现其他问题，应及时给与改正；
5. 本次检查各项制度、流程执行优秀。
主要负责人签字：日期：。
临床科室病历记录工作总结、分析及整改措施
临床科室病历记录工作总结、分析及整改措施总结本文旨在对临床科室病历记录工作进行总结、分析，并提出相应的整改措施。
通过对病历记录工作进行评估，我们可以发现以下问题：1. 病历记录不规范：病历记录存在内容不完整、信息不准确、语言模糊等问题，导致医生之间的沟通不畅，增加了医疗事故的风险。
2. 病历记录时效性不高：有些病历记录完成的时间较晚，不利于及时的诊疗信息交流和医疗质量的评估。
3. 病历记录与患者诊断信息不匹配：部分病历记录与患者的诊断信息不一致，影响了医生的诊疗决策。
分析我们进一步分析了以上问题的原因，并得出以下结论：1. 缺乏标准化的病历记录指引：科室缺乏明确的病历记录指引和规范，导致医生在病历记录时存在较大的自由裁量空间，容易出现不一致和不规范的情况。
2. 工作流程不畅：病历记录工作在某些环节存在瓶颈，如信息收集、整理和审核的流程不流畅，导致记录完成时间较长。
3. 缺乏有效的质量控制机制：科室对病历记录质量的监控不够严格，缺乏有效的审核和反馈机制，使得不规范的病历记录得不到及时的纠正和改进。
整改措施为了解决以上问题，我们提出以下整改措施：1. 制定标准化的病历记录指引：科室应制定明确的病历记录指引和规范，明确每个环节的要求，规范医生的病历记录行为。
2. 优化工作流程：科室应优化病历记录的工作流程，加强信息收集、整理和审核的协同，提高记录的完成效率。
3. 强化质量控制机制：科室应建立起有效的病历记录质量控制机制，包括定期审核和反馈，确保病历记录质量的监控和改进。
综上所述，通过制定标准化的记录指引、优化工作流程和强化质量控制机制，我们有信心改进临床科室的病历记录工作，提高医疗质量和患者安全性。
同时，我们也需要各位医生的积极配合和参与，共同落实这些整改措施，为患者提供更好的医疗服务。
请贵科室领导和相关工作人员对以上措施进行评估和执行计划的制定，并在实施过程中不断进行监控和调整。
谢谢！。
病历问题整改措施
病历问题整改措施病历整改措施是指在医院日常工作中，对不合规范、不规范、错误或者存在问题的病历进行纠正和改进的行动。
下面是一份病历问题整改措施的例子：案例：某患者因胃痛来就诊，就诊医生在病历中记录有误导引发错误治疗。
问题：病历中医生将患者的主诉错误记录为“右下腹疼痛”，导致医生误以为患者是阑尾炎，进行了不必要的治疗。
整改措施：1. 提高病历记录质量：培训医生关于病历记录的规范和正确性，强调主诉、现病史、既往史、个人史等内容的准确性。
2. 强化病历审核：设立严格的病历审核制度，由有经验的医生负责审核，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
3. 规范病历模板：设计合理的、符合医学规范的病历模板，包括病史采集、体格检查、辅助检查和治疗计划等内容，确保医生按照规定的顺序和格式填写病历。
4. 引入电子病历系统：使用先进的电子病历系统，可以自动生成病历模板、提醒医生必填项，并且能够进行自动审核和纠错，提高病历的准确性和规范性。
5. 加强沟通合作：医生、护士和其他医护人员之间加强沟通和合作，确保患者的信息准确传递和共享，避免因信息不对称或传递不及时而引发的病历问题。
6. 建立反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历进行反馈，及时发现和纠正问题，并进行总结和改进。
7. 强化专业知识培训：定期组织医生参加学术会议、研讨会和培训课程，不断更新和提升医生的专业知识和技能，提高医生在病历记录中的准确性和规范性。
8. 加强监督检查：设立专门的病历质量监督检查机构，对医院内部、外部、例行、随机进行病历质量检查，及时发现和纠正问题。
以上是一份病历问题整改措施的例子，实际情况可能因不同医院和不同问题而有所变化。
病历问题的整改是医院日常工作的重要环节，通过规范病历记录、加强沟通合作、强化培训和监督检查等措施，能够提高病历质量，减少错误和问题的发生，为患者提供更安全、更有效的医疗服务。
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5.本次检查各项制度、流程执行优秀。
主要负责人签字：
日期：
XX医院
2015年第一季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况：
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存：是（√） 否（ ）
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好：是（√） 否（ ）
3．病案室消防措施完善： 是（√） 否（ ）
4．病案坚持每日回收：是（√） 否（）
5．病案当日回收率≥95%：是（√） 否（）
6．病案回收有登记：是（√） 否（ ）
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录：是（√） 否（）
8．病案去向明确，有记录：是（√） 否（）
9.病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件：是（√）否（）
10.病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录：是（√） 否（）
11.对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时：是（√） 否（）
12.每季度病案录入及时，不存在漏报的现象：是（√） 否（）
13.病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架：是（√） 否（）
是否存在其他问题：未发现其他问题。
检查人签字：
日期：
整改措施：
1.近期病案量多，尽快排序，整理完毕后及时上架，以免影响日常工作；
2.病案室工作人员保持安全警惕性；
3.继续严格执行各项制度及流程；