第三章 病因与病因推断

三、环境
社会环境
制度 宗教 文化 安定程度 经济…
自然环境
气候 日照 海拔 地理因素
第三节
因果推断的逻辑方法
1987年，WHO制定的探索与鉴定病因的基本程序：
描述性研究
观察疾病现象
Mill法则
提出假说
分析性研究
检验假说
实验研究
病因推断
19世纪英国唯心主义哲学家、经 济学家、逻辑学家约翰· 斯图亚 特· 穆勒总结前人经验的基础上， 提出的求因果联系的逻辑方法。
结局事件 因 素
A ， B ， C ，D B C D
a， b， c， d b c d
如在肝癌的病因研究中，肝癌的发病率除了乙肝病毒感染和黄
例
曲霉毒素能解释的部分，还有未能解释的部分，这部分就可归因于 暴露因素范围内“剩余”的因素，如饮水中的藻类毒素。
第四节
因果关系的推断
偶然关联
虚假关联（选择、测量或混杂偏倚）
4.病因网络模型
多因论说 MacMahon（1970）“病因网”
① 疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果； ② 其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果； ③ 一连串相互连起来的因素构成病因链； ④ 由“链”构成“病因网”； ⑤ 只要在任何一个单个病因环节上采取有效措施，就可以阻 断或终止此疾病的继续发生。
外围的远因：包括社会经济、生物学因素、心理行 为因素、环境因素和卫生保健因素。 致病机制的近因：主要是指与发病直接相关的医学 生物学因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改 变。
特点：疾病因素模型在病因分类上操作性强，具有较强
的实践指导意义，没有确定病因的困难。 流行病学定义的病因即危险因素主要是指外围的远因中 有关因素。它们具有数目多、导致疾病发生概率低的特点。
Burkitt淋巴瘤可能也是由动脉伊蚊所传播的病毒性疾
病。
共变法（method concomitant variation）
某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，
则此因素为可能的致病因素。是求同法的特例。
应用共变法时要注意两个问题：
事件(病例,A) A1，B，C A2，D，E A3，F，G ……
病因的概念和病因模型
鬼神、上帝、天意
水 火土 木 金 人 气
迷信阶段
朴素唯物主义
活的传染物 病原微生物
生物学病因的萌芽
单一病因学说 单一病因说 多病因说 Lilienfeld的病因定义 多病因学说
病 因 概 念 的 发 展
一、 单病因观
19世纪半叶，显微镜的革命性的 开发，微生物学在欧洲开创和 发展。 路易斯. 巴斯德 （1822-1895） 罗伯特. 科赫（1843-1910） 巴斯德和科赫开创了微生物研究 的新纪元。 巴斯德· 路易斯 （1822～1895）
素 (a不出现),b，c (a不出现),d，e (a不出现),f，g ……
因
类推法（method of analogy）
当一种病因未明疾病的分布与另一种病因已清 楚的疾病的分布相似时，则推测这两种疾病的病因 可能一致。
描述流行病学研究发现，非洲的Burkitt淋巴瘤的地区
例
分布与黄热病相似，因而推想两者的病因有可能一致，
①从该病的每个病人都能发现的这个病 原微生物 ②该病原微生物不仅能从病人分离出来， 而且能培养出纯品 ③用此纯品接种易感动物或人时,必能 使该病重复出现 ④从感染的动物身上,能从新分离到该 病原菌微生物
罗伯特 ·科赫 （ Robert Koch ） （ 1843—1910 ） 德国医生和细菌学家， 世界病原细菌学的奠 基人和开拓者。 1905 年，科赫以举 世瞩目的开拓性成绩， 问心无愧地摘走了诺 贝尔医学及生理学奖。
J. Robin Warren 1937~
Peyton Rous 1879~1970
病因研究
与
诺贝尔奖
Stanley B. Prusiner 1942~ Prion 朊病毒蛋白 1997年诺贝尔奖
导入新课
引发结核的因素有哪些？
感染结核杆菌、营养不良、 生活方式不良、居住环境差等等 感染结核 杆菌
第一节
关联
有统计学意义关联
因果关联 （有时间先后） 直接因果关联 （直接病因）
间接因果关联 （间接病因）
关联分类总结
一、病因推断的基本步骤
暴露E与疾病D 有统计学关联否 （排除偶然机遇）
有偏倚否
（排除选择/信息偏倚）
（排除混杂偏倚） （时间顺序等„„）
直接联系还是间接联系 符合病因推断标准
因果联系
二、误差（error）
四、病因的分类
1、必要病因 引起某种疾病发生必须具备的条件，一旦该因素缺乏， 疾病就不会发生。
• •
只有一种必要病因：传染病、营养缺乏性 疾病 有多种必要病因：白血病
2、促成病因
某因素存在可能导致某疾病发生的概率增 加，但是该病发生时不一定有该因素。
第二节
疾病发生的基本条件
• 致病因子 (agent) •宿 主 ( host ) •环 境（environment)
因果联接方式示意
F R
F1 F2 F3 R
F
R1 R2 R3
F1 F2 F3
R1 R2 R3
三、流行病学病因观
Lilienfeld定义
病因（Cause) :
那些能使人群发病概率升高 的因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人群 疾病频率就会下降。
Lilienfeld AM.（19201984）约翰.霍普金斯 大学流行病学教授
• 研究的测量值与真实值之差。
随机误差
误差
1．随机误差（机遇误差/偶然误差） 包括抽样误差和随机测量误差。 （1）随机测量误差：由于对同一受试 对象采用同一方法重复测定时所出 现的误差。随机测量误差变动倾向 具有不确定性，原因不明了，一般 是不可避免的。
系统误差
（2）抽样误差 为了保证样本的可靠 性和代表性，需要采 用随机化的抽样方法 （在总体中每个个体 具有相同的机会被抽 到）。
分 类
控 制
（2）信息偏倚：在研究的实 施阶段从研究对象获取研 究所需信息时产生的系统 误差。
分 类
控 制
（3）混杂偏倚：在估计暴露 与疾病之间联系时，受到 一个或多个即与研究的疾 病有密切关系，又与暴露 因素有密切联系的潜在危 险因素的影响，从而歪曲 了真实性。
抽样误差 例 : 1982年某市全体7岁男童(总体) 的平均身高为122cm (总体 均数). • 随机抽取一个(份)样本,含110名(样本含量)， 平均身高为119. 95cm ； • 再随机抽取一个(份)样本, 含110名, 平均身高122.80cm； • 抽样误差：样本均数 ≠ 总体均数 一(份)样本的均数 ≠ 另一(份)样本的均数
二、多病因观
1. 三角模型
疾病的发生是病因，宿
宿主
主和环境三要素互相作
用的结果，三要素各占
一角，三者通过互相作
用保持平衡而使人体保 持健康。
病因
环境
三角模式是在研究传染性疾病的过程被提出来的，因此
对传染病的病因研究有较强的适用性。它的特点是将病因从
环境因素中分离出来，这是传染病病原体的遗留物，但对非 传染病在确定病因上有困难。
背 诵 内 容
1.现代流行病学的病因定义：那些能使人群 发病概率升高的因素，就可认为是病因，其 中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率 就会下降。
2.因果推断的逻辑方法的Mill准则： 求同法 差异法 同异并用法 共变法 剩余法
2005年
幽门螺旋杆菌
1966年，病毒与肿瘤
Barry J. Marshall 1951~
因 素 a1，b，c a2，d，e a3，f，g ……
第一，只有在其他因素保持不变时，两种现象才能说明因果联系； 第二，两种现象的共变是有一定限度的，超过这个限度，就不再 有共变关系。
排除法（method of residues）
A、B、C复合因素与a、b、c复合现象有因果联系, 则剩下的D必然与d因果联系
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，比单 一病因论有较大的进步，有助于人们对疾病发生的条件的进一 步认识。 缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来解释
和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的病因。
2.轮状模型
轮状模式将环境分为生物、理 化和社会环境，宿主还包括遗 传内核，各种因素分别被臵于 层次不同的圆环之中。 轮状模式各部分的相对大小可 随不同的疾病而有所变化。
由于随机抽样所造成的样本统计量与总体参数的 差异，或者各样本统计量之间的差异，称抽样误 差。
2．系统误差：又称偏倚，由于人为因素造成。在收集资料的 过程中，由于仪器设备、标准试剂、判定标准等不准确，使 测定结果呈倾向性的偏大或偏小。应尽可能避免。 （受确定因素影响，大小变化有方向性。）
（1）选择偏倚：在对样本进 行研究时，入选的研究对 象不能代表总体。 主要发生在研究的设计阶段， 尤以病例对照研究和横断 面研究常见。
（1）求同法 method of agreement （2）求异法 method of difference （3）类推法 method of analogy （4）共变法 method of concomitant variation （5）排除法 method of exclusion
(l,1806~1873)
一、致病因子
•
生物性致病因子
化学性致病因子
物理性致病因子：声、光、
热、辐射、震动
二、宿主
1 遗传： 2 免疫：免疫球蛋白水平 3 年龄与性别： （1）免疫状态不同。 （2）接触机会不同。 （3）生理解剖结构不同。 急性呼吸道疾病— 儿童 肿瘤与糖尿病—老年人 4 种族：种族基因与疾病 约翰斯综合征—葡萄牙血统
求异法（method of difference ）
又称差异法、“同中求异法”。这是指在相似的事件 （或事物）之间找不同点（重要的差异）。
事件(对照,非A) B，C D ，E F，G ……
还是全部的原因（结果）。
1. 前提中比较两个不同场合所出现的不同情况，必须是惟一的，而且确实不同。 2. 要注意两个不同场合唯一不同的情况，是被研究现象的部分原因（或结果），
求同法（method of agreement） 找共同点—共性 事件(病例,A) A ， B， C A，D ，E A ，F，G ……
因 素 a， b， c a，d，e a， f， g ……
例
在十九世纪，人们还不知道为什么某些人的甲状腺会肿大，后来 人们对甲状腺肿大盛行的地区进行调查和比较时发现,这些地区的 人口、气候、风俗等状况各不相同，然而有一个共同情况，即土 壤和水流中缺碘,居民的食物和饮水也缺碘，由此作出结论：缺碘 是引起甲状腺肿大的原因。
到了19世纪末期微生物学的出现及发展，一些科学家研究发现： 炭疽热——炭疽杆菌，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺结核病——结核杆菌，
痢疾——痢疾杆菌，
霍乱——霍乱弧菌。
于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某一种特异的病原物所引起的。 这就是“特异病因学说”，也称为单一病因学说。
病原体万能时代！
单病因观
一种微生物是不是某病的病原， Koch提出了四个条件：
第三章
病因与病因推断
预防医学教研室
复 习 导 入
发病率与患病率的区别和联系
｛｝
暴发的概念 三间分布
｝
提 供 病 因 线 索
主 要 内 容
病因概念和病因模型 病因分类及研究方法 因果推断的逻辑方法 病因关系的推断
重 点
流行病学病因的概念 病因分类及研究方法 因果关联的推断标准
难 点
如何判断疾病与暴露因素的关联
生物 环境
宿 主 理化 环境
社会 环境
遗传内核 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中宿主 （免疫状态）和生物环境（空气传播）部分较大。
3.疾病因素模型
远
生物学因素
因
近
因
社会经济因素
环境因素
心理、行为因素 卫生保健因素
预 防
医学生物学 因素（机制）
疾病
诊断、治疗
疾病因素模型将病因因素分为两个层次
5 人的性格、气质及精神心理状态 A型性格与冠心病 心理压抑可以 降低免疫能力 安慰剂效应与临床 试验关系
6 人的行为因素
（1）不良嗜好—吸烟、饮酒 （山东人饮酒、 内蒙人饮酒） （2）不良饮食习惯：热、高盐、不规律、偏 食、速度快 （3）不良的文体活动：长时间看电视、电脑； 缺乏锻炼； （4）不健康的性行为：STD与Aids （5）营养结构不合理：高脂血征—食物选择 （动物性食品、植物性食品）。 （6）不良的医疗习惯：拒绝就医与滥用药物。 （7）不良的心理因素：消除不良环境对个人 心理的压力（卖盐与卖伞儿子）。 （8）不良的社会行为：不遵守社会秩序。