中国医疗保险发展历程

一、计划经济体制时期：公费医疗劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度

新中国建立以来，党和政府高度重视医疗保障制度建设。在计划经济时期，我国就建立了覆盖城镇的公费和劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度。这些制度在保障国民健康方面发挥了积极作用。1978年，全国城镇职工有9499万人，其中8885万人有劳保医疗制度保护，加上享受半费待遇的部分城镇职工家属，覆盖人群在一亿人左右；农村传统合作医疗鼎盛时期，95%的农民从中获得保障。

二.传统医疗保障制度的转型探索（1978-1992）

1978年之后，我国正式进入从计划经济向市场经济、农业经济向工业经济的双转型时期，宏观环境发生了巨大变化。一是经济体制改革、国有企业改革等使城镇医疗保障制度蜕变为“单位”保障。二是非公有制经济单位和从业人员快速增加，针对公有制和集体经济的制度保障功能逐步弱化。三是医疗机构财政支持逐步减少，加之1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》开始了以“放权让利，扩大医院自主权”为导向的改革，医疗机构强化服务提供。

公费医疗制度不断优化费用管理，探索费用控制机制。劳保医疗制度重点探索职工大病医疗费和离退休医疗费的社会统筹。这都为未来基本医疗保险制度积累了经验。这一时期可以细分为两个阶段。

第一个阶段为1978-1985年期间，主要是针对旧有医疗保障制度微观设计缺陷，尝试引入需方费用分担机制。这一时期，政府对医疗机构投入不断减少，医疗机构营利动机强化。知青回城，城镇就业人口快速增加，公费和劳保医疗覆盖人数不断增加，加之就医免费，患者缺乏费用意识，城镇制度费用支出快速增长。1978-1986年间，公费医疗和劳保医疗年增长率则为14%和11%。针对上述问题，制度作了如下改革探索：在公费和劳保医疗中引入患者自付，即“挂钩”。。随后，部分省市在部分医疗单位实行公费医疗经费与患者个人适当挂钩的方法，即引入个人自付费用。一般是门诊医疗费用定额包干使用，或门诊、住院时个人自付一定比例医药费，个人负担比例各地不同，大多为10%-20%。同时，规定了自付费用限额。这一方式后来被劳保和公费医疗普遍采用。改革公费医疗经费管理办法，以费用包干到医院的方式为主。同时，还制定出台了公费劳保医疗用药目录，控制药品支出。

第二个阶段是1985年之后，主要调整制度适应宏观经济环境的变化。部分地区突破传统“单位”保障，对离退休人员医疗费用试行社会统筹，如河北省自1985年进行离退休人员医疗费用社会统筹试点。这一方式在1989年之后普遍开展。部分地区开始探索职工医疗费用社会统筹，如北京市东城区蔬菜公司。

三.新的基本医疗保险制度探索和框架构建阶段（1992-2009年）

3.1城镇职工基本医疗保险制度建立

1992年，广东深圳率先开始了职工医疗保险制度改革。1993年，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确，“城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的制度模式。

1994年，原国家体改委等颁布《关于职工医疗制度改革的试点意见》，决定在江苏镇江和江西九江两个已有大病统筹制度基础的城市，开展通道式“统账结合”模式的职工医疗保险改革试点，史称“两江”试点。1996年国务院出台了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》，将试点扩大到58个城市，

探索出

了“两江”试点的“通道式”、海南的“板块式”、青岛和烟台的“三金模式”三种“统账结合”模式。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》对城镇职工医保制度改革提出了明确要求，要求“建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度”“保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担”。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度，即以职工医保为基础，以大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特困人员医疗救助和商业医疗保险为补充组成。职工医保确定了我国基本医疗保险制度社会保险的基本模式。2006年，原劳动保障部颁布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》推动农民工参加职工医保制度。

3.2新型农村合作医疗制度的建立

党和政府一直试图恢复和重建农村的医疗保障制度，大致分两个阶段：

尝试恢复和重建传统合作医疗的时期。1991年，国务院批转《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出“稳步推进合作医疗保健制度”；同年，《中共中央关于进一步加强农业和农村工作的决定》提出“建立健全合作医疗制度”。1996年全国农村合作医疗交流会后，全国开始了几百个合作医疗试点，《中共中央关于建立社会主义市场经济体质若干问题的决定》《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》都提出因地制宜发展不同形式的合作医疗制度。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求，“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”“力争到2000年农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。但因当时缺乏财政支持，效果并不佳。

新型农村合作医疗建立时期。2002年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，“逐步建立新型农村合作医疗制度”“对农村贫困家庭实行医疗

救助”，同时承诺中央和地方财政对制度进行筹资支持。2003年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，标志着新农合制度的逐步建立，针对农村户籍人口的基本医疗保险制度正式建立。

3.3城镇居民医疗保险。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险

制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展险试点。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险的指导意见》发布，标志着基本医疗保险的最后一块空白，城镇非就业居民看病也有了制度保障

四.全民医疗保险制度的发展和完善（2009年-至今）

2009-2011年：从政策全覆盖走向全民医保制度覆盖范围不断扩大，最终实现全民医保。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新医改的帷幕。我国基本医疗保险制度在政策覆盖全人口的基础上，不断发展和完善实现了全民医保，是基本医疗保险制度的集中改革期。

2010年《社会保险法》规定了全民医疗保险制度的基本架构。

2008-2011年间，由中央财政安排509亿元专项资金，各地多渠道筹资解决了近800万关闭破产企业退休人员和困难职工参保等历史遗留问题。

2011年，人社部等印发《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，将领取失业保险金人员纳入职工医保。同时，全面推开城镇居民医保制度，重点解决了城市“一老一小”、大学生，以及流动人口参保问题。同时，居民医保和新农合普遍建立了门诊统筹，新农合还进行了重大疾病保障制度的探索。经办管理服务不断优化，就医便捷度不断提高。各统筹地区内普遍实现了实时结算，大部分省份城镇医保实现了省内异地就医联网结算，部分省份自发探索跨省异地就医管理服务协作。支付方式改革不断深化，探索总额预付，结