腹腔镜胆道损伤ppt课件

腹腔镜胆道损伤 的风险因素和处理方法
天门市第一人民医院 严想元
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概述
❖ 胆道损伤（bile duct injury，BDI）是腹腔镜 胆囊切除术（LC）严重的并发症之一。 了解腹腔镜胆道损伤的风险因素，正确 处理胆道损伤，对避免发生威胁患者生存质 量的后果有非常重要的意义。
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概述
❖ Targarona等的研究表明，和OC手术相比， LC手术BDI的发生率明显增加，Krähenbühl 等报道的LC的BDI发生率为0%～3%，高于 OC手术BDI发生率的10倍（0%～0.2%）。
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LC术中引起BDI的风险因素
❖ 解剖变异 解剖变异是BDI的另一重要的风险因素，
报道迷走的右肝管在LC中更易受到损伤。由 于种种原因将胆总管误认为胆囊管行解剖、 分离、切断，当分离至肝门时又出现“第二 个胆囊管”，而其实是肝总管，从而引起BDI。
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LC术中引起BDI的风险因素
❖ 外科医生过度自信； ❖ 对腹腔镜术中中转开腹不能客观认识； ❖ 设备故障也是BDI的因素之一。
❖ 控制感染，建立有效引流； ❖ 术前完全掌握胆道树损伤的位置和范围； ❖ 通过介入了解所有孤立的胆道树区域； ❖ 进行手术修复。
LC胆道损伤的结局是由损伤的类型、平面、 范围、发现的时机以及初次治疗的合理性等 因素决定的。
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LC胆道损伤的处理原则
❖ 处理方法的选择 如果是在术中发现的胆道损伤，无论是
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LC胆道损伤的处理原则
❖ 如果胆漏较轻,经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或 内镜经鼻胆道引流(ENBD)后胆漏得到控制, 且局部炎性反应较轻,也可以在术后2～4周进 行损伤胆管修复,同样也可以取得满意效果。
❖ 如果没有胆漏,发现胆管损伤在10 d以内,可以 根据损伤致梗阻上方胆管扩张的情况决定手 术时间;如发现损伤在10 d以上,需尽快行胆管 损伤修复。
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LC术中引起BDI的风险因素
局部炎症因素
炎症是LC术中BDI发生的独立风险因素。
❖ 慢性萎缩性胆囊炎时胆囊三角解剖变形、胆囊管 变短、解剖困难，更容易发生BDI。
❖ 急性胆囊炎在LC初期被列为禁忌证，随着LC技 术的发展，急性胆囊炎已不被列为禁忌证，成为治 疗急性胆囊炎安全、有效的方法。然而在急性期 LC并不能作为常规手术加以应用，其手术时机和 手术方法的选择仍然是一个值得探讨的问题，一般 认为发病＜72 h是手术的最佳时机。
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腹腔镜胆道损伤的分类
黄志强腹腔镜胆道损伤的分类
❖ 按损伤胆树平面分为I、II、III级，I 级为肝 内胆管损伤， II级为肝门部胆管损伤，III级 为胆总管损伤。按严重程度分为A、B、C、 D四类。A为部分损伤，B为横断伤，C为横 断并缺损，D为狭窄。
❖ 例如IA为肝断面、胆囊床的胆汁漏，多可以
何种损伤，都应紧急行损伤修复。 ❖ 对于轻度损伤（Strasberg type A或C），仅
需要放置引流便可，可自行修复；
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LC胆道损伤的处理原则
❖ 对于侧壁损伤（Strasberg type D）可以修 复损伤并放置T管引流或修复损伤后行EST并 ENBD或支架置入；
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LC胆道损伤的处理原则
素，认为胆道损伤在LC中发生率高于OC， 而且在外科医生最初的25例手术中发生率更 高，随着经验的积累，这一发生率逐渐下降， 即“学习曲线”（learning curve）。
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LC术中引起BDI的风险因素
❖ 腹腔镜的特殊手术环境 腹腔镜特殊二维解剖视野在一定的程度上影 响了解剖的准确性。同时缺乏触觉反馈信息， 也影响了解剖的准确性
自行闭合。
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Strasberg’s classification
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腹腔镜胆道损伤的诊断
❖ 如果术后出现超过38.5 ℃的发热、黄疸、腹 痛；实验室检查肝脏酶学不降反升，尤其是 γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、丙氨酸转氨酶 （ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素 （DBIL）；
❖ 胆囊窝以外积液，腹腔引流管引出胆汁，均 应想到BDI的可能。
❖ 如果考虑为胆管横断结扎等造成胆管梗阻,且 B超、MRCP、ERCP等检查证实无胆漏,胆管 不扩张,一般可以观察7～10 d,使胆管扩张直 径≥12 mm再行限期手术。
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LC胆道损伤的处理原则
❖ 损伤后24 h以后才发现胆管损伤,如果有胆漏, 由于胆汁的浸泡、局部的炎性水肿等反应,进 行胆管修复多无法保证效果,多进行胆道引流, 腹腔引流,待3～6个月后,引流充分、局部炎性 水肿消退,再进行择期胆管损伤修复吻合手术。
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LC胆道损伤的手术重建
❖ 胆管端端吻合（EEA）：是常用的胆道损伤 的修复方式，胆管端端吻合术中放置T管引流 与否还是一个值得探讨的问题。
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LC胆道损伤的手术重建
❖ Roux-en-y肝肠吻合术： 是最常用的、效果最好的术式。不论是
何种类型的损伤或狭窄只要能把吻合口建立 在狭窄纠正、胆管成型的基础上，多可获得 满意的效果。该术式的基本要求是吻合口血 供良好、无张力、大于15mm。
❖ 吴青松等整理的国内102篇有关LC所致BDI 的文献：189 236例LC中发生BDI 449例， 发生率为0.24%，低于国外报道。
❖ 一般认为LC所致BDI的发生率为0.5%～1%， 远远高于文献报道，并且多年来维持于此水
平，并无明显下降。.
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LC术中引起BDI的风险因素
❖ 腹腔镜训练和手术经验 许多作者分析了LC术中BDI发生的风险因
❖ 对于严重的胆道损伤（Strasberg type E）， 如果术中发现，手术医师具有丰富的肝胆外 科重建手术经验或能够邀请到具有丰富肝胆 外科经验的医师，那么立即行修复手术是最 好的选择，因为此时是BDI修复的最佳时机。
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LC胆道损伤的处理原则
❖ 损伤后24 h以内发现的胆管损伤,如果有胆漏, 需要急行剖腹探查,根据胆管损伤的情况决定 手术方式。
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腹腔镜胆道损伤的诊断
❖ 诊断BDI应结合术前的各种检查资料，通常超 声和CT扫描用于显示肝内胆管有无扩张、腹 腔积液、肝脏有无萎缩和肿大。
❖ ERCP和MRCP可确定梗阻或胆漏部位。可 以同时行内镜下EST、ENBD及支架置入。
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道损伤的处理原则