2018科室第二季度医疗质量分析总结

2018年xx科第二季度全面质量分析总结
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。

现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：
一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况
1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：
2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。

2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。

但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。

我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。

通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。

2、合理用药
数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。

国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格
1）存在问题：
药占比超标；抗生素用药不合理
2）原因分析
门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。

腹膜透析液使用量大。

3）整改措施：
加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。

加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。

规范医师用药指征。

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

4）效果评价
通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。

3.临床路径分析
临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

二、病历书写质量
第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：
1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准
确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
6.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
原因分析
1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱
2.主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导
3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

4.下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

下级医师对患者的日常检查不到位，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。

改进措施
（1）要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

（2）加强本科室医疗质量管理。

应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

第二季度医院感染病例2例，该例患者为上呼吸道感染，结合患者病情及病史，考虑患者因受凉引起。

医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。

2、多重耐药：
2018年第二季度检测出6例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、3例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例肺炎克雷伯杆菌。

其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，2例是导管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐药患者均及时采取隔离及治
疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。

3、手卫生依从性
我科第二季度手卫生依从性合格率85%，
整改措施：
1)加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必
须掌握洗手指征。

2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。

效果评价：
通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，医务人员手卫生依从性较上季度提高。

4、其他问题：
1)消毒液浓度不达标
2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃
圾内。

3)个别护士职业防护意识淡薄
整改措施：
1、定期监测消毒液浓度；
2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。

3、加强培训职业暴露和职业防护的知识
四、护理方面：
针对第二季度存在的问题进行讨论分析
（一）讨论发生1例跌倒不良事件 2床冯玉英
原因分析1、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，对风险不重视。

2、家属年龄较大，多病，无子女看护
3、宣教落实不到位、
4、穿鞋不合脚，久蹲时间过长，突然改变体位
5、夜间护理人员不足，值班护士巡视不到位。

6、患者不愿在床上大小便
整改措施；
1、认真落实交接班制度，对病区重点患者进行床边交接。

2、每天加强病人及家属的预防跌倒知识宣教强化意识。

如；更换体位或下床时
要缓慢、感觉头昏不适时及时蹲到防止跌伤，穿防滑鞋。

告知必须陪护一人。

3、指导家属照顾技巧。

对自身无照顾能力家属，电话联系其子女看护患者。

4、对入院患者进行床头铃、床档使用方法，并让其回示，评估患者能否正确使用。

5、告知患者学会寻求帮助，无家人陪护时，有需求使用床头铃呼叫护士协助。

6、值班护士加强巡视，及时了解患者所需，对无人陪护患者给予必要的生活协助。

7、入院时告知陪护制度，告知陪护的重要性发现患者无家人陪护，及时帮助联系。

对于没有家属的病人应联系保安或上报总值班安排看护。

（一）对危重患者护理质量存在问题进行原因分析
1、个别护士不能认真评估三风险，交班记录不详细，未能认真观察导管的引流情况。

2、患者病情较重，亲属心情关怀
3、责班护士责任心不强，不能按要求进行护理
4、患者卫生意识差，保洁员年龄较大，清洁不彻底。

整改措施:
1、加强护士责任心，认真评估三风险，认真观察患者导管及引流情况，根据
实际记录引流量及性质、颜色。

2、加强健康宣教，减少探视，给予患者关怀
3、加强患者卫生宣教，督促保洁员认真做好卫生工作，补充室内清洁。