结核性心包炎

第三节结核性心包炎

结核性心包炎是结核分枝杆菌引起的心包脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血行播散为主。根据病理解剖特点分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎。多发生于30～50岁年龄组，发病率约占内科住院人数的0.2%，在我国结核性渗出性心包炎占整个渗出性心包炎62.3%，约75%的结核性心包炎有心包外活动性结核病。预后远较其他浆膜结核差。

一、结核性渗出性心包炎

【概述】当结核分枝杆菌侵犯心包引起炎症时，心包壁出现肉芽及干酪灶产生渗出性心包炎，多为浆液性少数为血性，随着渗出液的增多会出现一系列临床症状。

【临床表现】

⒈症状

(1)全身症状：起病可急或缓。常有发热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状。

(2)局部症状：主要为胸痛，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。疼痛一般不重，部分患者可无胸痛，仅表现为胸部紧迫感。

(3)心脏压迫症状：其严重程度与渗液量和渗出速度有关。主要有呼吸困难、心悸、干咳、体循环静脉系淤血症状。少量积液病例可无心脏压迫症状。当急性期心包积液增长较快时或大量心包积液可出现心脏压塞症状，表现为心动过速、血压下降、脉压变小、奇脉、意识模糊、大汗淋漓、休克表现。

（4）临近器官压迫症状：肺、气管、支气管受压后可引起肺淤血、呼吸困难加重、咳嗽、声嘶。食道受压可出现吞咽困难。

⒉体征

心尖搏动减弱或消失、心界扩大、心音遥远、初期可闻心包摩擦音。脉压缩小、奇脉、库斯马（Kussmal）征、颈静脉怒张、肝大、肝颈回流征阳性。

【诊断要点】

1.有结核病史或心包外结核病灶，常有肺结核、淋巴结结核及结核性胸膜炎等。

⒉发热同时伴乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状和胸痛、呼吸困难、心悸等局部症状。

⒊心界扩大、心音遥远、可闻及心包摩擦音，常有奇脉、颈静脉怒张、肝大。

⒋心电图早期可有ST-T段抬高，QRS波群低电压和T波平坦、倒置。半数患者P波增宽、或明显切凹、双峰样图形。常出现窦性心动过速、偶见心房颤动、心房扑动。

⒌超声心动图示心包壁层与脏层分离，中间为无回声区，心包壁层活动度降低。

⒍胸部X线片见心影向两侧普遍性增大。部分患者合并有肺结核及胸腔积液的放射学征象。

⒎胸部CT或核磁共振显像（MRI）显示心包积液、增厚的心包、心包脏层或壁层的钙化，以及并发于肺内、纵隔内的结核病灶。胸部CT检查对显示心包增厚及钙化较超声心动图更直观，有诊断价值。

8.实验室检查

（1）心包液检查：多为草黄色渗出液，少数浑浊或血性。蛋白含量高，白细胞数增加，以淋巴和单核细胞为主。在病程早期或结核性脓性心包炎时，以多核白细胞占多数。心包液涂片染色查结核分枝杆菌阳性率较低，心包液结核分枝杆菌培养可增加阳性检出率。心包液聚合酶链反应（PCR）可呈阳性，但敏感性及特异性有待提高。心包液Xpert MTB/RIF检测法可明显提高阳性检出率。心包液腺苷脱氨酶（ADA）、γ-干扰素（IFN-γ）均可升高，可作为诊断参考。

（2）心包镜、心包组织病理学检查：心包组织病理有典型的结核改变可确诊，但阳性率较低，心包镜心包组织活检能提高诊断的阳性率。心包组织PCR

可呈阳性，其敏感度及特异度比心包液PCR明显提高。

（3）血液检查：血红细胞沉降率增快，血清抗结核抗体阳性可作为诊断参考。可有轻度贫血，白细胞轻度增高，病期较长者有低蛋白血症，长期肝、肾淤血者，有肝功能异常、尿量减少、尿蛋白阳性等。静脉压升高，严重时可高至正常值的2～3倍。

（4）血T-SPOT.TB检查有参考价值。

⒐结核菌素试验强阳性反应有参考价值。

10.在排除其他心包疾病后，抗结核治疗有效可以诊断。

【鉴别诊断】

本病应注意与以下疾病鉴别：胸痛需与心绞痛或心肌梗死鉴别；结核性心包炎要与其他急性心包炎相鉴别，如非特异性心包炎、风湿性心包炎、化脓性心包炎、病毒性心包炎、尿毒症性心包炎和癌性心包炎等。

【治疗原则及方案】

1.卧床休息、合理的营养、增强体质是治疗的基础。

⒉结核性心包炎的化疗要按重症结核病治疗。应用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）或链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）2～3个月，继续应用INH、RFP、EMB，总疗程12～18个月。抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

⒊皮质类固醇治疗在急性期，抗结核治疗的同时，应用皮质类固醇能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。成人常用泼尼松30～60mg/d，4周后逐渐减量，总疗程10～12周。治疗时要注意皮质类固醇的禁忌证和副作用。

⒋心包穿刺抽液和局部药物注射治疗当积液产生快或大量积液出现心包填塞时，须抽液治疗。首次抽液量以100ml为妥，以后每次抽液量300～500ml。目前主张留置导管引流，操作方便、安全。排液后局部可注射异烟肼50～100mg 加醋酸泼尼松龙25mg或地塞米松5mg，每周2～3次。

⒌外科治疗手术指证包括：一般渗出性心包炎在3个月的抗结核治疗后，渗液基本吸收，但心功能不全症状持续加重者；渗出性心包炎一年内发展为缩窄性心包炎者；心包积液反复出现或发生心包填塞者；在治疗4～6月后体静脉压持续升高等患者，可考虑手术治疗。术后继续抗结核治疗12～18个月。

⒍部分心包炎患者，PPD试验阳性，但心包液、心包或身体其他部位组织学、细菌学检查未明确病因，患者仍有发热和进行性或持续性心包渗出，可给予试验性抗结核治疗。

二、结核性缩窄性心包炎

【概述】

结核性渗出性心包炎一年内可发展为缩窄性心包炎者，甚至时间还长。此时心包腔内肉芽肿炎症及干酪坏死物质、渗出液吸收过程中蛋白质和纤维素沉积形成条索在心包内形成分隔，使心包脏层和壁层融合，心包腔消失，形成缩窄性心包炎。缩窄性心包炎心包厚度可达5～50mm，较厚部位常在心包腹侧，缩窄的