第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告
全国专家对幽门螺杆菌感染诊疗共识报告
全国专家对幽门螺杆菌感染诊疗共识报告1. 背景幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）是一种革兰氏阴性细菌，广泛存在于全球各地，特别是在发展中国家。
感染 H.pylori 是导致胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌等疾病的危险因素。
为了提高我国 H.pylori 感染的诊疗水平，全国专家齐聚一堂，共同研讨并形成了这份诊疗共识报告。
2. 诊断2.1 实验室检查（1）尿素呼气试验：具有高度敏感性和特异性，是诊断H.pylori 感染的首选方法。
（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测：适用于不愿接受胃镜检查的患者。
（3）血清学检测：抗 H.pylori 抗体检测，不能用于诊断现症感染，但可用于评估感染史。
2.2 内镜检查胃镜检查是诊断慢性胃炎、消化性溃疡等疾病的重要方法，可结合活检进行 H.pylori 检测。
2.3 影像学检查腹部超声、胃肠道造影等影像学检查有助于了解胃部病变，但不能直接诊断 H.pylori 感染。
3. 治疗3.1 治疗原则（1）根除指征：有明显 H.pylori 感染引起的胃部疾病，如胃炎、消化性溃疡等。
（2）无根除指征：无明显 H.pylori 感染引起的胃部疾病，或患者拒绝治疗。
3.2 治疗方案（1）标准疗法：含有铋剂的四联疗法，如奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林+铋剂。
（2）非铋剂四联疗法：奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑。
（3）替代疗法：针对抗生素耐药严重的地区，可选用含有铋剂的三联疗法，如奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑。
3.3 治疗监测（1）治疗过程中，定期监测 H.pylori 感染情况，如尿素呼气试验。
（2）治疗结束后，进行复查，确保 H.pylori 感染已被根除。
4. 预防（1）加强宣传教育，提高群众对 H.pylori 感染的认识。
（2）改善生活习惯，如饮食卫生、戒烟限酒等。
（3）避免与感染人群密切接触。
5. 随访与评估（1）治疗后定期随访，观察病情变化。
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007·庐山）中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组迄今为止，我国已发布了两次关于幽门螺杆菌（H.pylori）若干问题的共识意见，第一次是1999年海南三亚会议提出的海南共识，于2000年发表；第二次是2003年安徽桐城会议提出的桐城共识，于2004年发表。
其后，我国对H.pyl ori 处理中的一些重要问题又有了新的认识和见解，欧洲2000 年MaastrichtⅡ和2005年MaastrichtⅢ共识报告对我们也有所启示，故中华医学会消化病学分会H. pylori 学组于2007年8月10- 12日于江西庐山召开了第三次全国H.pylori共识会议，全国60多位专家对H.pylori 感染的若干问题达成了新的共识，提出本次庐山共识，现报告如下。
一、H.pylori 感染根除治疗适应证（见表1、表2）表1 2003 年桐城共识H.pylori 根除适应证--------------------------------------------------------------H.pylori 阳性疾病必须支持不明确--------------------------------------------------------------消化性溃疡√早期胃癌术后√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√有明显异常的慢性胃炎√计划长期使用非甾体抗炎药（NSAID）√部分功能性消化不良（FD) √胃食管反流病（GERD）√胃癌家族史√个人强烈要求治疗者√胃肠道外疾病√-------------------------------------------------------------修改说明：1. 将桐城共识中“有明显异常的慢性胃炎”修改为“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”：桐城共识中“有明显异常的慢性胃炎”指合并糜烂、中- 重度萎缩、中- 重度肠化生或轻- 中度异型增生。
幽门螺杆菌根除治疗及合理用药
幽门螺杆菌根除治疗及合理用药幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向。
因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。
本文就Hp根除治疗及合理用药作一综述。
1、Hp根治治疗1.1 共识方案中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》（以下简称为《庐山共识》），对Hp感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。
该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）等，推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂量）＋A（1.0g）＋C（0.5g），一日2次、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋A（1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d。
《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋T （0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g）＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）+B（标准剂量）＋L（0.4g）＋A（1.0g），一日2次、共7d。
幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)
幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)中华医学会消化病学分会1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的"我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见"于2000年发表至今已三年余。
三年多来，对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, 简称H. pylori 或简写为HP或HP）的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义，2002年第三届全国HP会议上广泛听取了大家对"共识"的意见，又经2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议）审核修订，现提出新的HP共识意见，以便在推广应用中充实和完善。
一、HP感染及其相关疾病流行病学调查表明，HP在一些国家或地区人群中的感染率仍很高，我国不同地区、不同民族胃内HP检出率为30%~80%, 有很大差别。
HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子。
HP与胃癌发生相关：①流行病学调查表明，HP感染增加胃癌发生危险性；②根除HP可阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化进一步发展，但是否能逆转这两种病变尚需进一步研究；③根除HP可降低早期胃癌术后复发率；④单纯HP感染可在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌；⑤携带某些毒力基因的HP可能与胃癌发生有更密切关系，但目前尚无明确的结论。
胃癌的发生是HP感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果，宿主白介素-1b等基因多态性与HP感染后的胃酸状态及胃癌发生的危险性相关。
HP是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表现在HP感染是MALT 淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在HP高发区常见、多发。
根除HP可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤。
染色体的分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能有遗传背景。
HP与非甾体类抗炎药（NSAID）是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡。
初次长期使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除HP不能加速NSAID溃疡的愈合。
幽门螺旋杆菌深度研究报告
幽门螺旋杆菌影响因素及根除方法研究报告幽门螺旋杆菌主要生存于胃部及十二指肠，是目前已知的唯一能够在人胃中生存的微生物种类；幽门螺旋杆菌感染会引起胃炎、消化道溃疡等症状，长期反复感染甚至会导致胃及十二指肠癌症的发生。
幽门螺旋杆菌在中国的感染率很高，高达60%，而且其传染性很强，通常一人感染，通过共用口杯、碗筷等，造成全家感染。
检测幽门螺旋杆菌的常用方法有哪些？随着临床医学的发展进步，当前幽门螺旋杆菌与消化道感染之间关系被深入探索，检测方法也有很多种，如活组织镜检、幽门螺旋杆菌的分离培养、呼气试验、粪便抗原法、血清学试验以及多聚酶链反应等。
目前临床最常用的三种检测方法分别是胃镜活检、呼气试验、粪便抗原法。
我们先来了解下胃镜活检试验，第一步：由医生将胃镜从患者口腔经咽部、食管插入胃内，通过胃镜观察到病变并决定做活检后，用特制的活检钳从病变处夹取小块组织出来。
第二步：组织被送到病理科，进行检验。
这种检测方法存在诸多弊端：①取样部位细菌分布密度会对结果造成直接影响；②该法通过胃镜取材，患者所受痛苦巨大，胃镜管对食道有一定创伤性；且操作复杂，易造成患者交叉感染，患者依从性低，对患者预后影响照成不良影响。
呼气试验是临床用于检测幽门螺杆菌感染的一种常用方法。
要求被检者空腹，口服一粒尿素[C13或C14]胶囊，静坐30分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测结束。
呼气试验具有快速、准确、无痛苦等优点，但是该方法放射性较强，会对人体造成不同程度影响损伤，孕妇和小儿慎用。
影响胃镜活检准确性的最重要的因素当属病理医生的诊断经验，而医生夹取到病变要害部位是保证活检准确性的前提；有些疾病因病变的特殊性需要反复多次活检才能做出诊断，所以对于患者来说既痛苦又不方便。
呼气试验准确性比较高，但是副作用比较明显。
因此相比较而言，无创的粪便抗原检测具有显著的优势，特异性及敏感性皆较高，粪便标本易获取，检测快，成本低，性价比高。
幽门螺杆菌感染的共识意见(1)
幽门螺杆菌感染的共识意见(1)幽门螺杆菌感染的共识意见幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)是一种能够寄居在胃黏膜上的细菌，它引发的感染是导致胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病的主要原因。
近年来，关于HP感染的诊断和治疗等方面的研究不断深入，形成了一些共识性观点。
一、诊断1.诊断方法HP感染的诊断主要基于胃镜、呼气试验和血清抗体检测等方法。
其中胃镜检查是确诊HP感染的金标准，可通过直接取样、组织病理学检查、免疫组织化学和PCR等方法进行诊断。
呼气试验是一种无创、准确度高的HP感染诊断方法，可用于初步筛查和确诊。
血清抗体检测可以发现曾经HP感染史，但无法区分活动感染和已治愈感染。
2.诊断标准目前，国际上对于HP感染的诊断标准为：①阳性胃镜检查；②呼气试验结果阳性；③血清IgG抗体水平升高。
多种检查方法可相互印证，提高诊断的准确性。
二、治疗1.治疗原则目前，HP感染的前线治疗方法是三联疗法（PPI+两种抗生素），双联疗法（PPI+一种抗生素）已经逐渐被淘汰。
治疗原则为：①摆脱引起感染的基本病因，即根除HP；②选择有效抗生素将其消灭；③预防病原菌产生耐药性；④优化胃黏膜微环境，促进修复。
治疗方案应个体化，根据临床症状和检查结果来选择，考虑药物副作用和患者年龄、身体状况等.2.药物选择针对HP感染，可选用的药物主要包括抗生素、PPI、胃黏膜保护剂等。
目前主流的治疗方案是：去甲帕萨星（clarithromycin）+阿莫西林（amoxycillin）/甲硝唑（metronidazole）+PPI（左氧氟沙星）。
抗生素应按时按量用药，避免过度或不足应治。
三、随访与评价1.疗效评价HP感染的疗效评价应基于临床症状与细菌学标准的综合评价。
HP感染治疗后应进行复查，确认是否已完成HP根除，包括胃镜和非侵入性检查。
治疗完毕后，约定复查时间，并要求患者严格按照医嘱使用药物，避免暴饮暴食、吸烟饮酒等行为，以避免感染复发。
幽门螺杆菌共识解读PPT课件
呼气试验原理 示意图
22
原理方程式
NH2-13CO-NH2+H2O → NH3+NH2-13CO-OH
尿素
氨 氨基甲酸酯
NH2-13CO-OH+ H2O → NH3+H213CO3
氨基甲酸酯
氨 碳酸
H213CO3 → 13CO2+ +H2O
碳酸 （气体）
NH3+H2O → OH-+NH4+
氨
33
幽门螺杆菌感染根除治疗指征
34
2012年井冈山共识推荐
Hp根除治疗适应证
HP阳性疾病
强烈推荐
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
慢性胃炎伴消化不良症状
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
长期服用质子泵抑制剂
胃癌家族史
计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）
2012 幽门螺杆菌感染处理共识
1
幽门螺杆菌
1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃 伦发现了幽门螺旋杆菌(Hp)，并证明该细菌感染胃 部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究 成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。
2
幽门螺杆菌（HP）
Helicobacter Pylori
44
存在的问题 （1）
HP根除的适应症掌握不严且过滥 根据《幽门螺杆菌共识》中确定的适应症的 仅占8.1%
HP感染的诊断标准不规范 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%
45
存在的问题 （2）
抗HP方案不规范 抗生素使用不合理 疗程太长 ……
生物芯片技术及临床应用
副流感病毒
衣原体类 肺炎衣原体
常用检查方法
1、分离与鉴定； 2、抗原检测：免疫荧光； 3、血清学检测特异性抗体
支原体类 肺炎支原体
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呼吸道病毒感染抗体谱检测芯片
（100ul血清，同时检测六项指标）
❖ 肺炎衣原体(CP) IgM
❖ 肺炎支原体(MP ) IgM ❖ 合胞病毒(RSV) IgM ❖ 腺病毒(ADV) IgM ❖ 流感病毒(IV) IgM ❖ 副流感病毒(PIV) IgM
一般引起流感样症状： ❖ 发热（体温高于37.8℃，舌下温度） ❖ 咳嗽和/或喉咙肿痛 重症者可发展为肺炎乃至死亡
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关注呼吸道病毒
❖ 不同地区引起呼吸道感染的病原体可能不同，但目 前缺乏不同地区之间的比较研究
❖ 同一地区不同时间引起呼吸道感染的主要病原体也 不相同，需要及时监测病原体的流行情况
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HP的生物学特性
❖HP 菌株毒力不同。 ❖ 可释放空泡毒素（VacA）和细胞毒素相关蛋
白A（CagA）的菌株，这种HP被称为产毒 型HP。致病力更强!
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HP与疾病的关系
❖ 幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎的主要原因，是 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡的重要元凶，与胃癌 发生关系密切，已被世界卫生组织（WHO） 列为胃癌的第一类致癌因子。
❖ 美国CDC统计的肺炎和流感导致的死亡比例
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近几年国内流行性报道
❖ 武汉大学中南医院报道，2008年5月至2009年4月间因呼吸 道疾病住院的儿童中感染率最高的为甲型流感病毒、乙型
流感病毒、腺病毒和肺炎支原体 （Peng D. et al.
幽门螺杆菌新国际共识解读
幽门螺杆菌新国际共识解读刘文忠;萧树东【摘要】为推动和规范幽门螺杆菌(H.pylori)相关疾病的防治,自2000年以来国际和国内先后制定了若干共识意见.最近几年来,国际上又先后举行了一些H.pylori感染处理的共识会议,包括第二次亚太共识会议、世界胃肠病组织(WGO)发展中国家的共识会议和第四次Maastricht共识会议.我国预定2012年春天召开第四次H.pylori处理共识会议.这些新共识对我们目前临床工作和今年国内共识的修订均有一定参考价值.为此,结合我国国情对这些新共识进行解读,重点是何种方案治疗最为合适.%In order to promote and standardize the prevention and treatment of Helicobacter pylori (H. Pylori )-associated diseases, various international and domestic consensuses have been issued since 2000. A number of new international consensus conferences on H. Pylori infection were held in recent years, including the second Asia-Pacific consensus, the World Gastroenterology Organisation (WGO) consensus for developing countries, and the Maastricht-IV consensus. The 4* consensus meeting on H. Py/ori-associated diseases in China has been scheduled to be held in Spring of 2012. These new international consensuses should have some reference values for our clinical practice and revision of the consensus. To this end, interpretation of these new international consensuses is based on the situation in China, focusing on what is the most appropriate treatment.【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2012(017)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】螺杆菌,幽门;Maastricht-Ⅳ;共识;方案评价;根除;解读【作者】刘文忠;萧树东【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所200001【正文语种】中文自澳大利亚学者Warren和Marshall首次报道成功培养出幽门螺杆菌（H.pylori）并将其感染与消化性溃疡、慢性胃炎相联系以来，已过去近30年。
幽门螺杆菌感染共识意见
不明确 不明确 支持 不明确 支持 不明确
不明确 不明确 不明确
欧洲第一次马斯特里赫特共识意见
第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联 （铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除的标 准的治疗方案。 随着新一代的抑酸药在临床上越来越广泛的应用，为基础的三 联治疗方案显示了较传统三联更大的优势： 服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率 更高。 这次共识会上强烈推荐三联作为根除治疗的一线治疗方案，包 括和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝 基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。 由于缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对三联方 案做出推荐。
阳性的下列疾病
消化性溃疡* 低度恶性胃淋巴瘤 早期胃癌术后 胃炎伴明显异常 计划长期使用或正在使用 有胃癌家族史 预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良 胃、十二指肠以外的疾病
必须 √ √ √
支持
√ √ √
不支持 不明确
√ √
√ √
*消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。 明显异常是指合并糜烂，中重度萎缩，中重度肠化生，不典型增生。
如何避免耐药菌株的产生：
严格掌握根除指征。 选择根除率高的方案。 治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药 敏试验，避免使用耐药的抗生素。 倡导对各种口服抗生素的合理使用。
今后治疗的研究方向
开展设计严密的双盲、随机、对照、大样 本的多中心临床研究，探讨在我国人群中 的致病特征，寻找理想的治疗方案。 作耐药菌株的流行病学调查，研究菌株的 耐药机制，为的防治提供可靠的理论依据。 研制有效的疫苗，用于感染的预防和治疗。
幽门螺杆菌感染庐山共识1
主讲人：***
2007年8月在江西庐山召开了第 三次全国H.pylori共识会议，来自全 国的60多名专家对H.pylori感染的若 干问题达成了新的共识，要点摘录
如下：
一.H.pylori感染根除治疗适应证
桐城会议共识：
庐山会议共识：
1.有明显异常的慢性胃炎
注：PPI：质子泵抑制剂；RBC：枸橼酸铋雷尼替丁；C：克拉霉素： A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙 星；B：铋剂。
四.治疗方法和疗程
一线方案： 各方案均为2次/天，疗程7或10天，耐药严重地区，可以
考虑适当延长到14天，但不要超过14天。
补救方案： 各方案均为2次/天，（除表中个别说明者）,疗程7或10天，
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
2.部分功能性消化不良（FD）
慢性胃炎伴消化不良症状
3.GERD作为根除适应证 4.个人强烈要求治疗者：
不明确
GERD不再作为根除适应证 个人要求治疗：年龄，警报症状
5. 未涉及
H.pylori阳性的不明原因缺铁性贫 血，血小板减少性紫癜（ITP）， 其他H.pylori相关性胃病（如淋巴 细胞性胃炎、胃增生性息肉、
耐药严重地区，可以考虑适当延长到14天，但不要超过14天。
五.个体化治疗
对根除治疗失败者建议按以下方法进行：
1.了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的 原因。
2.有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素。
3.推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四 环素等。
4.多次治疗失败患者，可考虑让患者停药一段时间（2~3 个月或半年），使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下 次H.pylori根除率。
第三次全国Hp感染若干问题——庐山共识
到目前为止,我国已经发布了两次“关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见”。
1999年海南会议提出了“第一次全国Hp感染若干问题共识报告-海南共识”,于2000年发表;2003年安徽桐城会议提出了“第二次全国Hp感染若干问题共识报告-桐城共识”,于2004年发表。
3年多来,我国学者对Hp处理中的一些重要问题又有了新的认识和新的见解,2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对国内学者也有所启示,因此中华医学会消化病学分会Hp 学组于2007年8月10-12日在庐山召开第三次全国Hp共识会议,来自全国的60多名专家对Hp 感染的若干问题达成新的共识,提出了“第三次全国Hp感染若干问题共识报告-庐山共识”。
第一部分幽门螺杆菌感染根除治疗适应证旧共识表1 2003年桐城会议Hp根除适应证Hp阳性的疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√※有明显异常的慢性胃炎√计划长期使用NASID* √※部分功能性消化不良(FD) √※胃食管反流病(GERD) √胃癌家族史√个人强烈要求治疗√胃肠道外疾病√新共识表2 2007年8月庐山会议上修改后的Hp根除适应证Hp阳性的疾病必须支持消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√※慢性胃炎伴消化不良症状√计划长期使用NASID √胃癌家族史√※不明原因缺铁性贫血√※特发性血小板减少性紫癫(ITP) √※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病) √※个人要求治疗√注:※为主要修改部分*NSAID:非类固醇类抗炎药《共识》资料整理:胡伏莲胡品津刘文忠王继德萧树东吕农华张万岱成虹谢勇新版《共识》Hp根除治疗适应证中几个亮点有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。
幽门螺杆菌感染治疗中的困惑与共识
诊断治疗标准评介文章编号：!""#$%!&’（%""#）"($"%)!$"(幽门螺杆菌感染治疗中的困惑与共识胡伏莲中图分类号：*#文献标识码：+作者单位：北京大学第一医院（!"""(’）作者简历：北京大学第一医院内科教授；中华医学会消化病学会常委兼秘书；全国幽门螺杆菌学组组长；北京医学会理事；北京市消化分会副主委；中华医学杂志、中华消化杂志、中国内镜杂志、中国新药杂志、中国临床药理杂志、胃肠病学、临床内科杂志、胃肠病学和肝胆病学杂志编委；中国医药导刊副主编；,-./01-2.345/-67589.-:49:.-/-;<编委。
=3>5?/：@2A B !%C (D 4:9幽门螺杆菌（@:/?3E -F 5E 9:.G </-.?，下称@G ）感染治疗的研究一直是@G 研究领域中的热点，但目前仍有许多争议性问题而导致治疗中的困惑。
尽管热心于@G 研究的专家，学者在不断地努力寻找对@G 感染治疗的新方法，但@G 的根除率仍不高，其原因是@G 对抗生素产生耐药性，对于治疗的适应证也还是有争议，仍然有许多问题没有得到解块。
确切而言，@G 感染治疗中的重要问题是：（!）谁该治疗（治疗适应证问题）。
（%）如何治疗（治疗方案问题）。
（(）如何避免或克服@G 耐药的问题。
随着对@G 研究的不断深入以及不断的临床实践中，专家及学者从困惑中又达成了新的共识。
!@G 感染治疗中的重要问题!D !谁应该治疗（@G 感染治疗适应证）关于@G 感染治疗的适应证，国内外都有自己的制定标准。
我国的@G 科研协作组于!&&&年海南会议“@G 若干问题的共识意见”中，关于@G 感染治疗的适应证，按’个等级处理。
（!）必须治疗："消化性溃疡病；#低度恶性H +B I 淋巴瘤；$早期胃癌术后。
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第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题 共识报告
(2007 年 · 庐山 )
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组
1 H. pylori 感染根除治疗适应证 ( 表 1) 1.1 修改说明 1.1.1 将 桐 城 共 识 的 适 应 证 ( 表 2) 中 “有 明显异常的慢性胃炎”修改为 “慢性胃炎 伴胃黏 膜 萎 缩、 糜 烂” 。 桐 城 共识 “ 有明 显异常的慢性胃炎”指合并糜烂、中 - 重 度萎缩、中 - 重度肠化或轻 - 中度异型增 生的慢性胃炎。我国新的慢性胃炎共识报告 (2006 年 ) 已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消 化不良症状的 H.pylori 阳性慢性胃炎作为 根除 H.pylori 的适应证 [1]，并已将肠化生
[8 ～ 10] [6] [7] [2]
表3
常用的幽门螺杆菌 (H. pylori) 检测方法的敏感性和特异性
检测项目 细菌培养 病理切片染色 快速尿素酶试验
13
敏感性 (%) 70 ～ 92 93 ～ 99 88 ～ 98 90 ～ 99 பைடு நூலகம்9 ～ 96 88 ～ 99
特异性 (%) 100 95 ～ 99 88 ～ 98 89 ～ 99 87 ～ 94 86 ～ 99
共识资料整理者
胡伏莲 ( 北京大学第一医院 ) ； 胡品津 ( 中山大学附属第一附院 ) ； 刘文忠 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院 ) ； 王继德 ( 南方医科大学南方医院 ) ； 吕农华 ( 南昌大学第一附属医院 ) ； 萧树东 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院 ) ； 张万岱 ( 南方医科大学南方医院 ) ； 成虹 ( 北京大学第一医院 ) ； 谢勇 ( 南昌大学第一附属医院 )
荐的诊断和根除标准外，在使用过程中有着不同的适应证和 注意事项。 参照欧洲 Maastricht III共识报告及相关文献报道， 我们推荐在 H. pylori 诊断过程中遵循下列的使用说明，见 表 4。
2008 年 6 月第 2 卷第 6 期
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必须 √ √ √ √ √
支持
计划长期使用非甾体消炎药 (NSAIDs) 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 其他幽门螺杆菌相关性胃病 ( 如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier 病 ) 个人要求治疗
√ √ √ √ √ √
表2
2003 年桐城共识的幽门螺杆菌根除适应证
[4]
感染率与 GERD 之间存在某些负相关，其 本质尚未明确，但根除 H. pylori 不会影响 GERD 患者应用质子泵抑制剂 (PPI) 的疗效， 对于需长期应用 PPI 维持治疗的 H. pylori 阳性 GERD 患者，应根除 H. pylori
[2]
。
1.1.4 将 “个人强烈要求治疗者”是否根除 H. pylori 从 “不明确”修改为 “个人要求 治疗” 、年龄 < 45 岁、无报警症状者，支 持根除 H. pylori ；而对年龄≥ 45 岁或有 报警症状者则不予支持根除，需先行内镜 检查。在治疗前需与受治者说明这一处理
个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病
除 H. pylori 对消化不良疗效的新荟萃分析中也用 NUD 替 代 FD[3]，在 H. pylori 阳性 FD 或 NUD 治疗策略中，根除 H. pylori 有相对高的费用 - 疗效比优势 。鉴于国内对 NUD 的定义、慢性胃炎与 FD 的关系等问题存在一定争议，易造成 误解， 因此对 “H. pylori 阳性的 NUD”( 几乎均有慢性胃炎 ) 用 “慢性胃炎伴消化不良症状”来表述。 1.1.3 关于 H. pylori 感染与胃食管反流病 (GERD) ：庐山 共识已将 GERD 从 H. pylori 根除适应证中删除，因为根 除 H. pylori 并不是为了治疗 GERD，故将 GERD 列入根 除 H. pylori 适应证中不符合逻辑。至于 H. pylori 感染与 GERD 之间的关系，在 Masstricht III 共识中提到 H. pylori
定义为有萎缩 ( 化生性萎缩 )，异型增生常与萎缩、肠化生伴 存，Maastricht III 共识 H.pylori 根除适应证中对萎缩程度 “慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”比 “有 未作限定 [2]。因此 明显异常的慢性胃炎”表述更明确，且与慢性胃炎共识一致。 1.1.2 将桐城 共识中 “ 部 分功能性消化不良 (FD)” 修改为 “慢性胃炎伴消化不良症状” 。桐城共识推荐对部分 FD 根 除 H.pylori，但 对 “部分”未作界定。Maastricht III 已将 Maastricht II 中提出的 FD 作为 H.pylori 根除治疗的适应证 修改为非溃疡性消化不良 (Non-ulcer Dyspepsia， NUD)， 且后 者 证 据级 别为 1a、推荐强 度为 A( 均为最高级 别 )[2]。 由 于 FD 诊 断 受 病 程 限 制 (6 个月 )， 而 NUD 则 否， 根
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C 或 14C UBT 阳性 ；
(3)HpSA 检测 ( 单克隆法 ) 阳性 ；(4) 血清 H. pylori 抗体检 测阳性提示曾经感染 (H. pylori 根除后抗体滴度在 5、6 个月 后降至正常 )，从未治疗者可视为现症感染。 2.3 H. pylori 感染的根除标准 首选推荐非侵入性技术， 在根除治疗结束至少4周后进行， 符合下述三项之一者可判断 H. pylori 被根除 ：(1)13C 或 14C UBT 阴性 ( 证据等级 1b） （2)HpSA ； 检测 ( 单克隆法 ) 阴性 ( 证 据等级 1b)； (3) 基于胃窦、胃体两部位取材的 RUT 均阴性 ( 证 据等级 2b)。 2.4 H. pylori 诊断技术的使用说明 H. pylori 感染的诊断方法众多，各有优缺点，除上述推
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【编者按】
我国共发布过三次关于幽门螺杆菌 (H.pylori) 若干问题的共识意见，第一次是 1999 年 4 月海南三亚会议提出的 《第 一次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识 -1999 年海南共识》 ；第二次是 2003 年 10 月提出的《第二次全国幽门螺杆 菌感染若干问题共识 -2003 年桐共识》( 桐城共识 )。 4 年多来，我国学者对 H. pylori 处理中的一些重要问题又有了新的认识和见解，结合欧洲 Maastricht II 及 III 共识 报告，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于 2007 年 8 月 10 ～ 12 日于江西庐山召开了第三次全国幽门螺杆 菌共识会议，来自全国的 60 多名专家对 H.pylori 感染的若干问题达成了新的共识，提出了《第三次全国幽门螺杆菌 感染若干问题共识报告》( 庐山共识 )。 《庐山共识》的出台不仅见证了我国致力于幽门螺杆菌感染相关问题研究的专家们的认真与严谨，更标志着我 国在幽门螺杆菌感染诊治方面又上了一个台阶！为此，我们在《中国消化内镜》 “卫星讲堂”栏目特辟“Hp 感染 与抗生素治疗”专题，将专家们知识、经验的总结进行传播，以期有益于广大消化科医师在幽门螺杆菌感染方面 的临床诊治。 同时，我们要感谢众多消化内科专家及第一制药 ( 北京 ) 有限公司对本栏目的大力支持 !
幽门螺杆菌阳性疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴样组织 (MALT) 淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎
必须 √ √ √ √
支持
不明确
计划长期使用非甾体消炎药 (NSAIDs) 部分功能性消化不良 (FD) 胃食管反流病 (GERD) 胃癌家族史
√ √ √ √ √ √
2.5 修改说明 2.5.1 将桐城共识中 H. pylori 感染诊断的 “临床标准”和
治疗有效，多
项报道证实根除 H. pylori 对 Ménétrier 病 治疗 有 效 。鉴于 这些 疾病临床上
少见，或缺乏其他有效的治疗方法，根除 H. pylori 治疗已显 示有效，因此作为支 持根除 H. pylori 的适应证。
2 H. pylori 感染的诊断 2.1 H. pylori 感染的诊断方法 包括侵入性和非侵入性两类方法。侵入 性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试
C 或 C 尿素呼气试验
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粪便 H. pylori 抗原检测 血清 H. pylori 抗体检测
注：因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可有差异
验 (RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色 镜检 ( 如 WS 银染、改良 Giemsa 染色、甲苯胺蓝染色、免疫 组化染色 )、 细菌培养、 基因检测方法 [ 如聚合酶链反应 (PCR)、 寡核苷酸探针杂交等 ]、免疫检测尿素酶 (IRUT)。而非侵入 性检测方法不依赖内镜检查，包括 13C 或 14C 尿素呼气试验 (UBT)、粪便 H. pylori 抗原检测 (HpSA)( 依检测抗体可分 为单抗和多抗两类 )、血清和分泌物 ( 唾液、尿液等 ) 抗体检 测以及基因芯片和蛋白芯片检测等，患者依从性较好。临床常 用的 H. pylori 诊断技术的敏感性和特异性见表 3。 2.2 H. pylori 感染的诊断标准 诊断标准中，不再推出 2003 年桐城共识中提到的临床标 准和科研标准，按以下方法诊断阳性者可诊断 H. pylori 现 症感染 ： (1) 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、H. pylori 培养三项中任一项阳性 ；(2)
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表1
2007 年庐山共识的幽门螺杆菌根除适应证
幽门螺杆菌阳性疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴样组织 (MALT) 淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状