肺栓塞早期发现与诊断(三基三严)
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• 在我国，有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊 为冠心病、肺病，约30%的病人因未及时诊 治而死亡。
• 存在极大的医疗隐患！早期识别不当！
调研结果——掌握情况
PE是什么疾病
10 5 0 熟悉 了解 不清楚
对PE诊断掌握情况
10 5 0 熟悉 了解 不清楚
是否曾诊治PE?
8 7 6 5
有
无 不清楚
PE治疗掌握情况
流行病学
➢ 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢ 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医
院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢ 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10
岁，发生风险增加约1倍。 ➢ PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％。
概念
➢ 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的 合并症。
➢ 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）： DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的 临床表现。
急性肺栓塞的早期识别
医护团队：内பைடு நூலகம்科
2020/8/15
教学对象与目标
• 教学对象：临床医护人员
• 教学目标： • （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 • （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 • （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 •
调研结果——选题
•
关于呼吸内科危重症早期识别选题调查
9%
10% 23%
肺栓塞
易患因素
➢ 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外 伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
➢ 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫 疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口 服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢 性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成
呼吸衰竭
脆性哮喘
58%
重症肺炎
调研结果——疾病排名
• 目前科室内疾病肺栓塞（PE）排名极为靠 后，2017年近半年仅收治3例。
• 国内常规尸检证明： ——死亡患者有10%～25%与肺栓塞有关，住院 患者约有1%死于肺栓塞。
• 早期识别，减少误诊，亟需改善！
调研结果——误诊隐患
• 在美国，肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心 病，位居第三。
2020/8/15
临床病例——病史
• 女，58岁，因摔伤左髋部疼痛活动受限21天入 院。
• 体检：一般情况好，心肺及腹部无异常，左下肢 轻度外旋畸形，左髋部叩击痛。
• X线：左侧股骨颈骨折。 • 入院后行左胫骨结节牵引，9天后进手术室拟行左
股骨颈骨折内固定术，当硬膜外麻醉成功翻身摆 动体位时，病人突然双眼上翻，四肢抽搐，呼吸 心跳骤停，紧急复苏抢救无效死亡。
临床病例——尸检
• 尸检报告：双侧肺动脉血栓栓塞，（血栓长约 10cm.）双肺贫血、灶性肺泡萎缩，左侧股静脉内 血栓形成，下腔静脉壁血栓附着。
概念
➢ 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂 肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
➢ 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）： 是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能 障碍为主要病理生理特征和临床表现。
20
10
0 熟悉 了解 不清楚
教学对象与目标
• 教学对象：临床医护人员
• 教学目标： • （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 • （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 • （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 •
要点清晰，重点突出
归纳性强，便于记忆
实操性强，便于应用
急性肺栓塞的早期识别
医护团队：内一科呼吸组
• 右心扩大的体征 • 右心功能不全的体征 • 深静脉血栓形成的体征
• 哮鸣音（5%）
• 湿啰音（18-51%）
临床护理观察
1.密切观察病情变化、生命体征及血氧饱和度的变化，每 15-30分记录一次。 2.密切观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善， 有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2小时记录一次。 3.对有深静脉血栓易感因素患者进行评估，及时发现潜在 危险。 4.加强生活护理，每2小时协助患者翻身1次，避免拖、 拉、推，并定时按摩受压部位及双下肢。
辅助检查——心电图
V1 I
V2 II
V3
III V4
辅助检查——影像学
➢ 心脏彩色超声 ➢ 胸片 ➢ CT肺动脉造影 ➢ 放射性核素肺通气灌注扫描 ➢ 磁共振肺动脉造影 ➢ 肺动脉造影 ➢ 下肢深静脉检查
辅助检查——心脏彩超
• 超声心动图： • 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重的表现。
➢ 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久 坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。
临床症状
• 呼吸困难（84-90%） • 胸痛（40-70%）
—胸膜炎性胸痛 —心绞痛样胸痛 • 晕厥（11-20%） • 咯血（11-30%）
• 烦躁不安，惊恐，濒 死感
• 心悸 • 咳嗽，喘息 • 其他
症状—表现多样，缺乏特异性
临床症状
咳嗽 晕厥 惊恐 咯血 胸痛 呼吸困难
0%
37%
13% 30.0%
20%
40%
55%
60%
70.0%
80%
90.0%
100%
临床体征
• 呼吸急促（70%） • 胸膜炎的相应体征
• 心动过速（30-40%） • 肺动脉高压的体征
• 血压变化 • 发热（43%） • 发绀（11-16%）
辅助检查
➢ 血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒（两低两 高）。40%血氧饱和度正常。
➢ D二聚体：在急性PTE或DVT时可异常增高大于 500ng/ml。阴性预测价值很高，阳性预测价值很 低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。
辅助检查——心电图
• 心电图：无特异性。 • V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置； • V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ； • 不完全或完全性右束支传导阻滞； • 窦性心动过速（占40%）； • 房性心律失常尤其心房颤动也较多见。
• 存在极大的医疗隐患！早期识别不当！
调研结果——掌握情况
PE是什么疾病
10 5 0 熟悉 了解 不清楚
对PE诊断掌握情况
10 5 0 熟悉 了解 不清楚
是否曾诊治PE?
8 7 6 5
有
无 不清楚
PE治疗掌握情况
流行病学
➢ 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 ➢ 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医
院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 ➢ 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10
岁，发生风险增加约1倍。 ➢ PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％。
概念
➢ 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的 合并症。
➢ 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）： DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的 临床表现。
急性肺栓塞的早期识别
医护团队：内பைடு நூலகம்科
2020/8/15
教学对象与目标
• 教学对象：临床医护人员
• 教学目标： • （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 • （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 • （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 •
调研结果——选题
•
关于呼吸内科危重症早期识别选题调查
9%
10% 23%
肺栓塞
易患因素
➢ 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外 伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
➢ 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫 疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口 服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢 性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成
呼吸衰竭
脆性哮喘
58%
重症肺炎
调研结果——疾病排名
• 目前科室内疾病肺栓塞（PE）排名极为靠 后，2017年近半年仅收治3例。
• 国内常规尸检证明： ——死亡患者有10%～25%与肺栓塞有关，住院 患者约有1%死于肺栓塞。
• 早期识别，减少误诊，亟需改善！
调研结果——误诊隐患
• 在美国，肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心 病，位居第三。
2020/8/15
临床病例——病史
• 女，58岁，因摔伤左髋部疼痛活动受限21天入 院。
• 体检：一般情况好，心肺及腹部无异常，左下肢 轻度外旋畸形，左髋部叩击痛。
• X线：左侧股骨颈骨折。 • 入院后行左胫骨结节牵引，9天后进手术室拟行左
股骨颈骨折内固定术，当硬膜外麻醉成功翻身摆 动体位时，病人突然双眼上翻，四肢抽搐，呼吸 心跳骤停，紧急复苏抢救无效死亡。
临床病例——尸检
• 尸检报告：双侧肺动脉血栓栓塞，（血栓长约 10cm.）双肺贫血、灶性肺泡萎缩，左侧股静脉内 血栓形成，下腔静脉壁血栓附着。
概念
➢ 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂 肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
➢ 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）： 是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能 障碍为主要病理生理特征和临床表现。
20
10
0 熟悉 了解 不清楚
教学对象与目标
• 教学对象：临床医护人员
• 教学目标： • （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 • （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 • （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 •
要点清晰，重点突出
归纳性强，便于记忆
实操性强，便于应用
急性肺栓塞的早期识别
医护团队：内一科呼吸组
• 右心扩大的体征 • 右心功能不全的体征 • 深静脉血栓形成的体征
• 哮鸣音（5%）
• 湿啰音（18-51%）
临床护理观察
1.密切观察病情变化、生命体征及血氧饱和度的变化，每 15-30分记录一次。 2.密切观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善， 有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2小时记录一次。 3.对有深静脉血栓易感因素患者进行评估，及时发现潜在 危险。 4.加强生活护理，每2小时协助患者翻身1次，避免拖、 拉、推，并定时按摩受压部位及双下肢。
辅助检查——心电图
V1 I
V2 II
V3
III V4
辅助检查——影像学
➢ 心脏彩色超声 ➢ 胸片 ➢ CT肺动脉造影 ➢ 放射性核素肺通气灌注扫描 ➢ 磁共振肺动脉造影 ➢ 肺动脉造影 ➢ 下肢深静脉检查
辅助检查——心脏彩超
• 超声心动图： • 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重的表现。
➢ 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久 坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。
临床症状
• 呼吸困难（84-90%） • 胸痛（40-70%）
—胸膜炎性胸痛 —心绞痛样胸痛 • 晕厥（11-20%） • 咯血（11-30%）
• 烦躁不安，惊恐，濒 死感
• 心悸 • 咳嗽，喘息 • 其他
症状—表现多样，缺乏特异性
临床症状
咳嗽 晕厥 惊恐 咯血 胸痛 呼吸困难
0%
37%
13% 30.0%
20%
40%
55%
60%
70.0%
80%
90.0%
100%
临床体征
• 呼吸急促（70%） • 胸膜炎的相应体征
• 心动过速（30-40%） • 肺动脉高压的体征
• 血压变化 • 发热（43%） • 发绀（11-16%）
辅助检查
➢ 血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒（两低两 高）。40%血氧饱和度正常。
➢ D二聚体：在急性PTE或DVT时可异常增高大于 500ng/ml。阴性预测价值很高，阳性预测价值很 低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。
辅助检查——心电图
• 心电图：无特异性。 • V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置； • V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ； • 不完全或完全性右束支传导阻滞； • 窦性心动过速（占40%）； • 房性心律失常尤其心房颤动也较多见。