血管性痴呆的定义及诊断进展

综述·讲座血管性痴呆的定义及诊断进展

翁映虹，黄坚红

广州中医药大学附属广州中医医院神经内科（广州510130）

随着社会经济、文明、科技的进步和蓬勃发展，人类的寿命不断增长，全球人口老龄化到来了。脑血管病发病率逐年上升，血管性痴呆随之而来。血管性痴呆（vascular dementia，VD）发病率呈逐年上升的趋势，已经成为仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的致精神和躯体残疾的主要因素之一。在欧美，VD患者占痴呆总患者的10%~20%；VD在亚洲的发生率较高，在日本VD患者大约占老年期痴呆患者的50%，这主要与卒中高发率有关［1］。65岁以上人群中痴呆的患病率约为5%，其中血管性痴呆占20%左右，AD合并VD占10%~20%［2］。VD患者不仅生活质量下降，而且给家庭和社会带来了沉重的负担。VD是目前老年期痴呆中可预防和有希望治疗的痴呆之一，深入研究VD的诊断标准尤为重要和迫切。因此本文尝试对血管性痴呆的定义及诊断标准进行整理归纳总结，为进一步深入研究血管性痴呆打下基础，防止误诊、漏诊，为制定规范的治疗方案提供帮助。1　VD的定义

疾病的定义通常包括疾病的病因或病理特点、性质、主要的临床症状等方面。通过查阅2005—2009年与VD诊治进展相关的文献资料，发现其对VD定义的描述各不相同。

1.1　VD的病因描述不一致　大部分文章在VD的定义中均表明与脑血管因素相关，但均未详细说明相关危险因素［3-7］。部分文章在VD定义中详细说明了脑血管病的种类，如吴启伟［8］认为VD是由于缺血或出血性脑血管病所致；赵云云等［9］认为VD是指由各种脑血管病，包括梗死、出血和缺血相关性改变所致；王春菊等［10］认为VD是由脑卒中或长期慢性脑缺血引起的广泛的或局灶的脑循环障碍导致；李瑾等［11］认为VD是由一系列脑血管因素（缺血或出血或急慢性缺氧性脑血管病等）导致脑组织损害引起的。欧世宁［12］、季永侠等［13］、陈慧芳等［14］、中国防治认知功能障碍专家共识专家组［15］认为VD是指各种脑血管病引起的脑功能障碍而产生。

1.2　VD的性质表述不一致　一些文章直接把VD定性为痴呆，而未对痴呆进行进一步分类或解释，如唐素霞等［16］认为VD是一种明显的皮质下痴呆。有的文章未明确区分血管性痴呆与血管性认知障碍的概念［4，8，11］。部分文章仅概括VD的性质为一种临床综合征［3，5-7］。一部分文章认为VD 是一种痴呆综合征［9-10，12-13］。陈慧芳等［14］认为VD是获得性智能损害综合征。中国防治认知功能障碍专家共识专家组［15］认为VD是获得性认知损害综合征。

1.3　VD的症状描述不一致　汪皖君等［4］、欧世宁［12］认为VD临床表现除神经系统定位损害的症状和体征外，尚有系列异常的神经心理症状和精神行为。所查阅的其余文章在VD定义中未提及具有系统定位损害的症状体征，部分文章

中未在定义中详细描述认知功能缺陷或衰退的种类，如王春菊等［10］认为VD表现为大脑皮层的高级功能进行性衰退；唐素霞等［16］认为VD症状是伴有执行功能障碍；贾建平等［7］认为VD症状是智能及认知功能障碍；陈春雷等［6］认为其症状除了智能及认知功能障碍，还有情感障碍；吴启伟［8］认为VD的症状是以记忆、认知功能缺损为主，可伴有语言、运动、视空间及人格障碍等；季永侠等［13］认为VD症状为语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能受损。有部分文章未描述其症状［3，5，9，11，14］。

1.4　VD定义的归纳总结　现VD的定义是以AD的定义为模板，较难体现VD的特征。且文献报道中VD的定义不一致，可导致相关研究的入选人群存在较大差异，直接影响研究结果。故统一和完善VD的定义十分必要。

综上所述，笔者认为将VD定义为一种由各种脑血管病（缺血或出血或急慢性缺氧性脑血管病等）引起的脑功能障碍而产生的一组获得性严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，主要表现为除神经系统定位损害的症状和体征外，还有执行能力、定向力、近记忆力、计算力、语言、视空间技能、情感、人格和抽象判断力等认知功能受损较为恰当。其危险因素［16］有与脑卒中相关的因素（包括高血压、心脏病、高血脂、糖尿病、卒中后脑血管损害因素），及其他相关因素（包括年龄、饮酒、吸烟、文化程度、心理与社会因素、感染、遗传因素）。

2　VD的诊断标准

在国内外，VD的诊断现尚无统一标准［9］。现有的国际诊断标准主要有DSM-Ⅳ（美国精神病协会的精神障碍与统计手册，第4版）、ADDTC（美国加利福尼亚州阿尔茨海默病诊断和治疗中心，1992年）、NINDS-AIREN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究所国际协会，1993年）、ICD-10（世界卫生组织的国际疾病分类，第10版，1992年）等，目前最为常用的是前3个标准。

我国VD常用的诊断标准有2006年中国防治认知功能障碍专家共识提出的VD诊断［15］、2005年中华医学会制定的中国VD诊断标准［17］、中国中医药学会内科延缓衰老专业委员会痴呆工作小组2002年制订的《VaD标准（研究版）》［18］等。

2.1　各类VD诊断标准的特点　现诊断VD必须具有痴呆和脑血管病的证据，且两者之间有明确相关性。但由于“痴呆”和“脑血管病”的诊断仍存在一些不一致［19］，且两者之间相关性较难明确，故给VD诊断造成一定的困难。

现有VD诊断标准各具特色，如DSM-Ⅳ标准具备神经系统局灶性体征、症状及脑血管病证据；NINDS-AIREN标准则引入了病程呈阶梯性恶化的要素；ICD-10标准强调了

局灶性认知损害特征；ADDTC标准完善了将影像学证据作

为诊断依据。《VaD标准（研究版）》［18］强调采用临床痴呆

评定表确定痴呆程度（可疑、轻、中、重）；采用抑郁症评定量

表、Hachinski缺血量表评分与阿尔茨海默病、抑郁症鉴别；

中医辨证采用SDSVD量表。2005年中华医学会制定的VD

诊断标准［17］由1995年建议使用的DSM-Ⅳ痴呆诊断标准

改为采用NINDS-AIREN标准，同时注明如果痴呆为多种因

素引起，建议不用混合性痴呆这一诊断名词，最好用并列诊

断。2006年中国防治认知功能障碍专家共识［15］推荐DSM -Ⅳ痴呆诊断标准及NINDS-AIREN的“可能”、“很可能”和“肯定”的VD诊断标准，并将混合性痴呆作为痴呆的一个

类型。

2.2　VD诊断标准的局限性　现有VD的诊断标准是根据专家的观点构成的，存在较强的主观判断，特异性高，但敏感性差。各种诊断痴呆的量表均以AD为研究对象［20］，VD临床诊断始终缺乏理想的生化指标，病理检查仍是唯一的诊断金标准。确诊需要病理检查或脑组织活检证实无老年斑及神经原纤维缠结［18］，而在临床上较难进行。需要更新和补充新的资料。

2.2.1　各类诊断的一致性不同　VD所用诊断标准特异性和敏感性的不同。例如，NINDS-AIREN标准对VD的定义较严格，特异性较高，敏感性较差，临床实践应用较难；而DSM-Ⅳ对VD的定义较宽泛，特异性较低，敏感性较高。DSM-Ⅳ不包括非认知特征，ICD-10包括了情绪控制的衰退。在VD病程的界定方面也不相同，ICD-10要求认知衰退出现至少6个月（不管发生形式如何），中华精神病学会建议为3个月，DSM-Ⅳ要求逐渐发生和非特异性的持续进展。另一方面，VD临床诊断始终缺乏理想的生化指标，故其诊断标准存在较强的主观判断，医生之间的诊断符合率也很低。Elisabeth等进行影像学研究发现NINDS-AIREN标准与影像学操作诊断的一致性仅为41.3%。各诊断的一致性存在较大差异，会导致人群的差异，从而影响研究结果的判断［21］。

2.2.2　现有VD诊断标准的缺点　NINDS-AIREN的VD 诊断标准虽较严谨，但漏了反复缺血发作造成认知障碍逐步恶化而无卒中临床表现的患者。ADDTC诊断标准中没有梗死的慢性缺血，同样也能导致认知功能障碍而且缺血性改变可与其他病理改变同时存在。神经病理检查有脑小动脉（直径<200mL）的血管病，有中到重度的动脉硬化，这些病例貌似AD，实际上却是VD。ICD-10的VD诊断标准对VD亚型的划分没有考虑发病机制，难以分辨VD的不同类型，难以制定有效的针对性治疗。DSM-Ⅳ的VD诊断标准主观性因素太强，不便操作，没有发挥神经影像学的作用，仅根据临床表现来区分VD与AD相当困难［21］。

2.2.3　VD诊断标准中难与AD鉴别

2.2.

3.1　VD与AD可同时存在　VD与AD两者临床表现类似且病理学改变同时存在，两者共有血管性危险因素，表明AD与VD之间是可以并存的。Esiri等进行病理学检测约半数VD的患者在尸检时发现伴随AD。

2.2.

3.2　VD的诊断标准基于AD模式　目前VD的诊断标准均基于AD模式，功能评价仍沿用AD的评价工具，如被用

于VD筛查的简易智能状态检查量表（MMSE）主要反映定向、记忆和语言能力，对AD等皮质后部损害者较为敏感；但只有1个项目检查视觉空间能力，而且没有评价执行功能的内容，对VD敏感性较差。INDS-AIREN的VD诊断标准其记忆评估却采用AD的标准。这影响到VD诊断的敏感性及研究的可靠性。

综上所述，VD的定义及诊断标准的研究应尽快统一、不断完善、脱离AD的模式。对VD的生化指标有待不断加深研究，寻找到切实可行的诊断金标准。

参考文献

［1］　ROMDN G C.Facts，myths，and controversies in vascular demen⁃tia［J］.Neurol Sci，2004，226（2）：49-52.

［2］　吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：188-192.

［3］　杨长成，杨巧莲.血管性痴呆的研究进展［J］.包头医学院学报，2008，24（4）：415-417.

［4］　汪皖君，王新平.血管性认知障碍的研究进展［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：130-132.

［5］　王敏，曹秉振.血管性痴呆的临床进展［J］.中国医师杂志，2006，8（增刊）：429-431

［6］　陈春雷，邱智辉，苏世鑫，等.血管性痴呆的治疗进展［J］.

中国新医学论坛，2007，7（7）：59-62.

［7］　贾建平，左秀美.血管性痴呆诊断与治疗［J］.北京内科急危重症杂志，2007，13（1）：1-3.

［8］　吴启伟.血管性痴呆的基础性研究进展［J］.中华医学研究杂志，2005，5（10）：1009-1011.

［9］　赵云云，付华斌，张伟.血管性痴呆的临床研究进展［J］.白求恩军医学院学报，2008，6（2）：101-103.

［10］王春菊，许沛然.血管性痴呆研究进展［J］.亚太传统医药，2008，4（10）：142-143.

［11］李瑾，张如富，何迎春.血管性痴呆研究进展［J］.中国老年学杂志，2008，28（8）：827-829.

［12］欧世宁.血管性痴呆的治疗进展［J］.中国现代医生，2008，46（29）：43-44.

［13］季永侠，袁荣峰.血管性痴呆研究进展［J］.医学综述，2006，12（5）：298-300.

［14］陈慧芳，哈志远.血管性痴呆与细胞因子［J］.脑与神经疾病杂志，2006，14（6）：470-472.

［15］中国防治认知功能障碍专家共识专家组.中国防治认知功能障碍专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45（2）：171-173.［16］唐素霞，顾玲.血管性痴呆诊断和治疗进展［J］.淮海医药，2007，25（1）：92-93.

［17］张献杰，韩巨.血管性痴呆研究进展［J］.山东医药，2005，45（19）：83-84.

［18］田金洲，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆诊断辨证及疗效评定标准（研究用）［J］.中国老年学杂志，2002，22（5）：329-

310.

［19］陶沂，郑惠民.几种血管性痴呆诊断标准的比较［J］.国外医学脑血管疾病分册，1996，4（6）：344-346.

［20］孟晓梅，张茁.血管性认知障碍综述［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14（4）：201-204.

［21］徐群，李焰生.血管性痴呆的治疗进展［J］.国外医学脑血管疾病分册，2005，13（9）：681-684.

（收稿日期：2010-02-26　编辑：张素文）