中医体质辨识量表(33)-简版

中医体质辨识量表

请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。

个人基本情况

姓名：性别：□男□女手机号码：

出生年月：年月日民族：

证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码：

现病史：

□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病

□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症

□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病

□痛风□肾炎、肾病□其他_________________________