中国人体器官捐献志愿者申请登记表格模板

志愿捐献者登记表

志愿捐献者登记表与亲友关系一栏请填写代码，代码如下：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其他亲属06-朋友表一表二中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）江苏省分库管理中心注：中国造血干细胞捐献者资料库将为志愿者的所有个人资料保密。

您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。

□同意□不同意志愿捐献者健康状况征询表1. 您是第一次报名登记吗？是（）否（）2. 您的年龄在18-40岁之间？是（）否（）3. 您的健康状况良好？是（）否（）4. 您已了解造血干细胞捐献的过程？是（）否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□ 1. 是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□ 2. 是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？如果是，请注明具体情况（）□ 3. 是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□ 4. 是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？如果是，请注明具体病名（）□ 5. 是否患有呼吸系统疾病、如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？如果是，请注明具体病名（）□ 6. 是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及急慢性肾功能不全？如果是，请注明病名（）□7. 是否患有血液病，如贫血、白血病、真性血细胞增多症及各种出、凝血性疾病？如果是，请注明病名（）□8. 是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病和肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9. 是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□10. 是否患有影响健康的良性肿瘤？如果是，请注明病名及是否已手术（）□11. 是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□12. 是否患有严重皮肤病，如传染病、过敏性及炎症性全身皮肤病、如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□13. 是否患有眼底有变化的高度近视或近视屈光度超过800度？□14. 是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15. 是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？□16. 是否有过吸毒史？□17. 是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？如果是，请写明原因（）□18. 是否在五年内曾输注过全血及成分血？□19. 是否患有某些职业病，如放射性疾病、尘肺及有害气体、有毒物质所致的急慢性中毒等？□20. 是否经常从事高空、高危作业？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。

中国器官捐献申请书模板

尊敬的中国人体器官捐献管理中心：我，[您的姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[出生年月日]，身份证号码：[身份证号码]，籍贯：[籍贯]，现居住地：[现居住地]，是一名具有完全民事行为能力的公民。

在此，我郑重向贵中心提出器官捐献申请，现将有关事项说明如下：一、捐献意愿1. 我自愿成为中国人体器官捐献志愿者，愿意在符合相关法律法规、医学伦理和本人意愿的前提下，捐献自己的器官，用于挽救他人的生命。

2. 我理解器官捐献是一项严肃的生命活动，涉及社会道德、伦理和家庭情感等多方面因素，因此，我承诺在捐献前与家人充分沟通，取得他们的理解和支持。

二、捐献条件1. 我身体健康，无传染性疾病，无器官功能障碍，符合器官捐献的基本条件。

2. 我已充分了解器官捐献的相关知识，包括捐献流程、风险和注意事项等。

3. 我承诺在捐献前，将遵守国家法律法规和贵中心的各项规定，配合完成相关手续。

三、捐献器官1. 我愿意捐献的器官包括但不限于心脏、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺等。

2. 我承诺在捐献前，将根据自身实际情况和医生建议，选择最合适的器官进行捐献。

四、捐献程序1. 我将在本申请书签署后，持本人身份证等相关证件，到当地红十字会或指定机构进行登记。

2. 我将按照贵中心的要求，配合完成体检、评估等程序。

3. 我将在符合捐献条件的情况下，根据医生建议和本人意愿，确定捐献时间。

五、其他事项1. 我理解器官捐献是一项长期承诺，我将珍惜自己的生命，维护自身健康，确保捐献的实现。

2. 我承诺在捐献过程中，遵守国家法律法规和贵中心的各项规定，尊重医护人员和受捐者。

3. 我愿意接受贵中心对我捐献行为的指导和监督，为推动我国器官捐献事业的发展贡献自己的力量。

特此申请，敬请批准！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 近期体检报告敬请审阅！此致敬礼！中国人体器官捐献管理中心[申请日期]。

遗体捐赠申请表

遗体捐赠申请表
编号
遗体捐献
申请登记表
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的
一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

自愿捐献遗体登记表【模板】

自愿捐献遗体登记表
浙医字第号
此表填好后请速寄回**大学紫金港校区医学院解剖教研室，邮编：******
此表格填好后请迅速寄回
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。

随着医学科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康事业造福。

你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。

在这里表示衷心的感谢。

目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡献。

至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。

关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好：
1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。

2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上最好能贴上照片。

3 、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告：
联系电话：0571—******** ********
4 、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。

来信请寄：
**大学紫金港校区医学院解剖教研室邮编：310058 此致
敬礼！
**大学紫金港校区医学院解剖教研室。

志愿捐献遗体眼球角膜申请登记表

编号：公民生前志愿捐献遗体眼球（角膜）申请登记表姓名工作单位填表日期联系电话河南省人民医院河南省眼科研究所捐献眼球（角膜）献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除旧的传统观念，无私奉献的崇高行为。

供体标准：（根据1987年美国眼库协会制订的供体选择标准）（一）适合条件：1．年龄1~75岁，最理想的是60岁以下成年人。

2．死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。

（二）禁忌证：1．不明原因死亡。

2．怀疑或确诊为中枢系统疾病致死。

3．多发性硬化。

4．帕金森氏病。

5．肌萎缩性侧索硬化。

6．接受人生长激素者。

7．亚急性硬化性全脑炎。

8．先天性风疹。

9．进行性多病灶性脑白质病。

10．艾滋病或艾滋病高危人群：血友病者、母亲患艾滋病的新生儿、卖淫者、静脉注药成瘾者、同性恋者。

11．亚急性脑炎、巨细胞病毒脑部感染。

12．败血症。

13．肝炎。

14．狂犬病。

15．梅毒。

16．白血病。

17．骨髓及骨髓外增殖异常。

18．何杰金氏病及非何杰金氏病。

19．淋巴肉瘤。

20．眼部异常—视网膜母细胞瘤、结膜炎、虹膜炎、青光眼、眼前节恶性肿瘤、角膜病（如圆锥角膜、翼状胬肉、角膜营养不良及白斑等）。

一、志愿捐献人情况：1．志愿者逝世后请立即通知我库，并与我库联系办理有关捐献遗体眼球的具体事宜。

2．办理捐献遗体眼球手续时，请将公安部门或医院出具的“死亡证明”交本库登记。

3．本库概不受理捐献眼球以外的事宜。

三、死亡日期：年月日时分死亡原因：捐献眼球时间年月日时分。

中国人体器官志愿捐献登记表

中国人体器官捐献志愿登记表公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。

我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以下志愿登记：本人相关信息：姓名：　性别：　出生年月：　民族：　学历：　职业：　国籍：　宗教：　联系电话：　邮箱Ｅ－ｍａｉｌ：　证件类型：　证件号码：　现居住地：　邮政编码：　户籍地址：　邮政编码：　是否征得家人同意：　是　□　否　□家属姓名：　与本人关系：　移动电话：　固　定　电　话：　（我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

）我自愿无偿捐献：全部器官　□或：肾脏　□ 肝脏　□ 心脏　□ 肺脏　□ 胰腺　□ 小肠　□ 其它（）器官捐献志愿登记者签名：年月日编号：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制作监制报名登记须知感谢您支持人体器官捐献事业！在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容：１．　根据《人体器官移植条例》（国务院令４９１号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。

　２．　人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满１８周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。

３．　公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。

４．　请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。

我们会对所有信息保密。

５．　若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。

６．　器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。

７．　公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。

遗体捐赠申请表

编号厦门市遗体捐献
申请登记表
厦门市红十字会
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机
构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡
仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

申请捐赠资助登记表

申请捐赠资助登记表
填表日期：年月日
患者姓名
性别
出生日期
照片
联系电话
职业
民族
家庭住址
邮编Байду номын сангаас
患者收入情况
患病时间
家属姓名
关系
年龄
职业
工作单位（如在农村从事何种劳动）及收入状况
＊主治医院名称
＊诊断疾病名称
＊主治医生姓名
＊计划手术日期
＊手术专家意见（此处专家必须填写并签字，否则无效）
申请捐赠原因：
患者现居住地街道或（村委会）意见
公章
患者现居地民政部门或慈善总会意见
公章
备注：1表格必须填写完整
2无主管部门公章不予处理
3带＊号处患者不需填写，院方填写
4基于公共关系方面的原因，病人信息如有其它用途，将通知患者

中国人体器官捐献志愿者申请登记表格模板

其他
以上资料是否保密
是（）
否（）
是否愿意配合宣传
愿意（）
不愿意（）
是否需要宣传资料
需要（）
不需要（）
本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。
志愿者签名：年月日
声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。
编号：
中国人体器官捐献志愿者申请登记表
姓名
性别
出生年月
血型
身份证号码
学历
职业
志愿捐献器官（）心脏（）肺脏（）肝脏（）肾脏（）胰腺（）小肠
其他（）遗体（）组织（）眼角膜用√选择，可同时选多项
登记地点
是否替代办理
本人（）他人（）
联系ห้องสมุดไป่ตู้话
直系亲属姓名
地址
亲属联系电话
邮编
直系亲属是否知情：是（）否（）
E-mail

中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表省份：编号：注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：：证件类型：证件：联系地址：联系：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日编号：秘密申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：联系方式：职业：籍贯：健康状况：（如患疾病，请注明）（请在选项框“□”打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。

中国人体器官捐献登记表

中国人体器官捐献登记表省份：编号：注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：姓名：证件类型：证件号码：联系地址：联系电话：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日编号：山东省遗体捐献申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：联系方式：职业：籍贯：健康状况：（如患疾病，请注明）【捐献意愿】（请在选项框“□”内打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：【执行人意见】执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

红十字志愿者申请表

志愿者签名：
年月日
□海外服务
□乡村
□其他
志愿服务时间
A周一
B周二
C周三
D周四
E周五
F周六
G周日
H节假日
1上午
2下午
3晚上
红十字志愿者誓词
我自愿成为一名红十字志愿者。我承诺：尽己所能，不计报酬，服务社会，秉持红十字志愿服务原则，传播“人道、博爱、奉献”红十字精神，为保护人的生命，保障人类尊严，弘扬人道主义，促进和平进步事业而努力。
红十字志愿者申请表
注册号
个人资料
姓名：
国籍：
（1寸免冠照片两张）
性别：
出生年月：
民族：
特长：
住址：
邮编：
身份证号：
电子邮件：
电话：
移动电话：
工作单位：
教育程度：
志愿服务项目
□应急救援
□卫生关怀
□人道救助
□捐献造血干细胞
□遗体捐赠
□宣传无偿献血
□宣传预防艾滋病
□红十字精神传播
□ห้องสมุดไป่ตู้资劝募
□红十字青少年
□社区服务
应急救援应急救援应急救援卫生关怀卫生关怀卫生关怀人道救助人道救助人道救助捐献造血干细胞捐献造血干细胞捐献造血干细胞遗体捐赠遗体捐赠遗体捐赠宣传无偿献血宣传无偿献血宣传无偿献血宣传预防艾滋病宣传预防艾滋病宣传预防艾滋病红十字精神传播红十字精神传播红十字精神传播筹资劝募筹资劝募筹资劝募红十字青少年红十字青少年红十字青少年社区服务社区服务社区服务海外服务海外服务海外服务乡村乡村乡村其他其他其他周一周一周一周二周二周二周三周三周三周四周四周四周五周五周五周六周六周六周日周日周日hhh节节节假假假日日222下下下午午我自愿成为一名红十字志愿者

公民志愿捐献遗体申请登记表c 2

编号________________公民志愿捐献遗体申请登记表申请人____________________执行人____________________登记接收站______________________年月日申请人基本情况登记表执行人基本情况登记表志愿捐献遗体申请书我志愿将自己的遗体无偿地奉献给祖国的医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。

为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托___________作为我遗愿的全权执行人。

申请人签章：年月日委托执行承诺书受申请人之托和申请人亲属的同意和支持，由我担任申请人志愿捐献遗体遗愿的全权执行人。

我承诺一定本着对申请人认真负责的态度，尽最大努力维护申请人之合法权利，并妥善顺利的完成申请人之托付。

执行人签字（章）：年月日申请人亲属代表意见书经仔细阅读申请人志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，同意和支持申请人指定的执行人。

我们保证在他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。

以下为同意申请人意见的亲属或挚友登记签名：年月日登记接受站意见：年月日公证情况：填表说明1、执行人可以委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部等担任。

2、志愿捐献遗体者逝世后请尽快通知登记接受站，商量有关具体接受事宜。

3、将有关部门出具的“死亡证”连同有关的“遗嘱”交登记站。

4、在办理公证时请随带本人申请登记表、户口薄、身份证或工作证及受委托人身份证。

5、本表一式四份，捐献人、执行人、登记接受站、市红十字会各一份。

6、陕西省中医学院地址：联系人：联系电话：。

中国人体器官捐献志愿登记表(报名)

编号：中国人体器官捐献志愿登记表（正面）公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。

我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以下志愿登记：本人相关信息：姓名：性别：出生年月：。

民族：学历：职业：国籍：宗教：。

联系电话：邮箱E-mail：证件类型：证件号码：。

现居住地：邮政编码：。

户籍地址：邮政编码：是否征得家人同意：是□否□家属姓名：与本人关系：。

移动电话：固定电话：。

（我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

）我自愿无偿捐献：全部器官□或：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□小肠□其它（）器官捐献志愿登记者签名：。

年月日报名登记须知（背面）感谢您支持人体器官捐献事业！在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容：1. 根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。

2. 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满18周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。

3. 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。

4. 请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。

我们会对所有信息保密。

5. 若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。

6. 器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。

7. 公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。

但逝世后是否可以捐献器官，将由医疗专家评估后决定。

器官无偿捐献者申请书模板

尊敬的器官捐献管理机构：我，姓名：（捐献者姓名），性别：（捐献者性别），出生日期：（捐献者出生日期），身份证号码：（捐献者身份证号码），现居住于（捐献者居住地址），在此郑重地向贵机构提交我的器官无偿捐献申请。

我深知器官捐献的重要性，也了解这一行为对于挽救生命、缓解病痛的巨大意义。

我坚信，人生的价值在于奉献，而器官捐献正是我们个体生命价值的一种延伸。

因此，我希望能通过捐献自己的器官，为那些急需帮助的生命带去希望和重生。

我明白，器官捐献是一个严肃而庄重的决定，需要承担相应的法律责任和社会道德责任。

我承诺，我所作出的捐献决定完全出于自愿，不含有任何强迫和利诱成分。

同时，我也愿意接受贵机构对我的捐献意愿和身体状况进行严格的审查和评估。

我清楚，器官捐献的过程需要严格遵循相关法律法规和医疗伦理，确保捐献者和受捐者的权益得到充分尊重和保护。

我同意遵守贵机构制定的捐献程序，并愿意积极配合医疗团队进行捐献前的各项检查和评估。

我深知，器官捐献是一项公益事业，需要社会各界的支持和参与。

我愿意为器官捐献事业宣传倡导，提高社会对器官捐献的认知度和接受度，让更多的人加入到器官捐献的行列中来。

在此，我郑重声明，我愿意在逝世后无偿捐献我的器官，用于救助那些需要救助的生命。

我明白，这是一个无法更改的决定，但我相信，我的这一选择将为我的人生画上一个完美的句号，让我在生命的最后一刻依然能为社会、为他人做出贡献。

最后，请贵机构对我的捐献意愿给予审核，并在符合相关条件的情况下，协助我将这一善举得以实现。

在此，我衷心感谢贵机构对我的支持和帮助，也祝愿我国的器官捐献事业不断发展，为更多生命带来希望和重生。

此致敬礼！捐献者：（捐献者姓名）捐献者联系方式：（捐献者电话或其他联系方式）申请日期：（捐献者申请日期）。