重点专项检查质量通报表输血管理
临床输血质量管理督查表
临床输血质量管理督查表临床输血质量管理督查表检查内容：输血风险告知评分细则：未使用新版输血治疗知情同意书：扣10分输血知情同意书无患方意见和签名：扣10分无输血治疗知情同意书：扣100分无患方签字人授权委托书：扣5分输血治疗知情同意书填写不完整，无见证人签名：扣3分改写：在进行输血治疗前，必须向患者告知输血的风险，并使用新版的输血治疗知情同意书，确保患方意见和签名都已经填写完整。
如果没有相关文件或填写不完整，将扣除相应的分数。
检查内容：输血申请及审核评分细则：输全血、大量输血、特殊用血未经审批：扣5分输血申请单不完整：无临床诊断扣2分，无孕、产史扣3分输血目的不明确：扣2分，无既往输血史扣3分血型Hb HCT血小板HBsAg缺一项扣2分申请用血医生无用血权限：扣20分输血申请医生与审核医生均为同一人者：扣10分改写：输血申请和审核必须规范，符合要求。
如果输全血、大量输血、特殊用血未经审批，或者输血申请单不完整，如无临床诊断、无孕、产史等，将扣除相应的分数。
同时，申请用血医生必须有用血权限，否则将扣除20分。
检查内容：输血护理操作与记录评分细则：无输血前核查记录：扣5分无输血前、中、后观察及记录：扣5分临床输血登记本记录内容遗漏、缺项、不及时：扣5分输血后血袋、一次性输血耗材保存记录不规范：扣5分改写：输血护理操作和记录必须规范，包括输血前核查记录、输血前、中、后的观察和记录，以及临床输血登记本的内容完整、准确、及时。
同时，输血后血袋、一次性输血耗材的保存记录也必须规范。
检查内容：输血指征把握及输血后疗效评估评分细则：输血指征不符合要求：扣100分病程记录中无输血前中后评估：扣5分无辅助检查报告单：扣5分无（非）手术科室输血评估表：扣5分无血型鉴定报告单：扣5分改写：输血指征必须符合要求，否则将扣除100分。
同时，病程记录必须包括输血前、中、后的评估，辅助检查报告单、输血评估表和血型鉴定报告单也必须完整。
输血管理与持续改进督查表课件
5。有相容性检测得制度、□有□无
6。服务项目经卫生行政部门核准。□就是□否
７、血液出入记录完整率１０0%、□就是□否
8、供、受血者血型复查率１00％。□就是□否
9、血液有效期内使用率100％。□就是□否
10、用血得:
⑴申请单书写规范□就是□否
⑵申请单信息记录完整□就是□否
⑷效果评价 □有□无
17.相关人员知晓本岗位得履职要求、□就是□否
18、科室能按照制度与流程要求检查落实情况:
⑴每月至少一次□就是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
⑷对存在问题及时整改□就是□否
第 项
问题反馈:
整改措施:
追踪整改:
成效:
⑶用血申请流程□有□无
⑷用血流程□有□无
⑸输血管理流程□有□无
⑹采集血标本流程□有□无
2。对相关制度、流程进行培训与教育,有:
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度与流程要求,落实输血管理相关制度、□就是□否
4.临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)落实输血管理相关制度。□就是□否
⑵按规定销毁□就是□否
⑶有记录□有□无
１５、对一次性输血耗材:
⑴进行无害化处理□就是□否
⑵有记录□有□无
1６。科室每月能按照制度与流程要求,检查落实情况,有记录。 □有□无
17.对存在问题及时整改。□就是□否
(每季度检查)
五
１.有用血申报登记制度、□有□无
２.有血液入出库管理制度。□有□无
3、有血液核对制度。□有□无
⑵调查其原因,有记录 □有□无
医院输血质量监管表
医院输血管理监管表督查时间：年月日科室：输血科督查内容：一1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。
□有□无⑵临床用血申请管理制度。
□有□无⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。
□有□无⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。
□有□无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4.科室开展输血质量管理工作,有:⑴计划。
□有□无⑵检查记录。
□有□无⑶对存在问题有改进措施。
□有□无⑷改进措施得到落实。
□是□否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否7.严格按照相关制度操作。
□是□否二1.有以下临床输血相关具体制度与规范：⑴输血不良反应处理规范□有□无⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无⑹采集血标本流程□有□无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。
□是□否4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。
□是□否三1.医院对输血适应证有严格管理规定。
□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。
□有□无3.对用血趋势，有：⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。
□是□否5.做到科学、合理用血。
□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%□是□否⑵用血适应症合格率≥90%□是□否⑶成分输血比例≥90% □是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。
输血科质量管理检查通报
输血科质量管理检查通告(2013年第2季度)一、第一、二季度对照剖析第1季度第2季度改良环节90 分96 分（1）输血不良反响上报实时，登记完好；（2）输血培训资料较充分。
两个季度存在共性问题：输血申请及审批单填写不规范，有漏项，输血科把关不严；（2）质控工作收效不大，包含室内质评活动不全面，输血信息反应不实时，与临床缺少有效交流体制。
96949290分数8886第一季度第二季度上图表提示：依照《涡阳县人民医院输血科质量检查评分表》得出分值显示，两季度相较，改良成效显然，第 2 季度比第 1 季度上涨比率靠近 7%。
二、存在详细问题1、科室质控内容单调，收效未对照剖析，没法表现连续改良。
另自查结果剖析无心义内容居多，达不到整顿要求，检查浮于表面，没法发掘深层次不良要素，不利于输血科质量管理长效体制的成立。
2、输血不良反响虽做到踊跃上报，实时剖析，但了解程度不高，院科两级有关培训与教育次数显然不够，即便培训，有关查核资料仍不齐备，也没有进行培训成效剖析。
3、临床用血申请及审批单填写不规范、存在漏项的状况多，表示输血科审查不到位，把关不严。
三、整顿举措1、完美输血科对临床科室输血申请及审批单规范填写的监察体制，坚持把输血查平等有关管理制度落到实处，特别是输血适应症掌握、输血不良反响上报与办理、用血查对与看管等。
2、科室增强培训，特别是核心制度的学习，力求做到人人了解，践行于平时工作中。
3、输血科需提高总结与剖析问题的能力，特别是展开科内质控，必定做到检查总结与原始资料相对应，对检查中发现的问题实时着手解决，提出有针对性改良举措。
医务科。
输血管理与持续改进督查表
医院输血管理督查表督查时间：年月日科室：输血科督查内容：1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。
□有□无⑵临床用血申请管理制度。
□有□无⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。
□有□无⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。
□有□无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否3•有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4•科室开展输血质量管理工作，有：⑴计划。
□有□无⑵检查记录。
□有□无⑶对存在问题有改进措施。
□有□无⑷改进措施得到落实。
□是□否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否6•临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否7•严格按照相关制度操作。
□是□否1.有以下临床输血相关具体制度与规范：⑴输血不良反应处理规范□有□无⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无⑹采集血标本流程□有□无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。
□是□否4•临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。
□是□否——1.医院对输血适应证有严格管理规定。
□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。
□有□无3.对用血趋势，有：⑴评价□有□无⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。
□是□否5•做到科学、合理用血。
□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%□是□否⑵用血适应症合格率》90%□是□否⑶成分输血比例》90%□是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。
医务科2022年第四季度血液全过程质量管理监督检查反馈记录表
督查部门
医务科
检查科室
血库
督查内容
1.血液贮存质量监测情况
2.标本采集，送检，接收，处理等相关制度执行情况
3.输血配合性检测制度落实情况
4.输血前核对制度执行情况
5.血液库存管理制度执行情况
存在问题
.部分病人输血申请单未填写ABO，RH血型，输血血液类型2.部分病人没有临床诊断（只填写补充血容量）
督查人员签字
督查日期
2022年12月10日
科室人员签字
改进措施
认真填写相关医疗文书，如病案首页，输血治疗同意书，输血申请单，输血病程记录等，对反复出现错误，漏填者纳入绩效惩罚。2.要有明确的临床诊断，否则退回输血申请单重新填写。
效果评价
改进措施切实可行，有成效
督查人员签字
督查日期
2022年12月1日
科室人所改进
输血规范专项质量督查表[1]
![输血规范专项质量督查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5567e6f8f61fb7360b4c65ab.png)
输血指征
5分
血红蛋白大于100g/l,属于不合理用血；严格掌握输血指标（外科70g/L以下，内科60g/L以下，脑外科术后使用甘露醇患者可放宽到90g/L以下，消化内科参照外科指标，心肺功能不全患者和65岁以上老年患者可视情况放宽至100g/L）；成分输血比例不低于90%。
5分
输血种类、数量、起、止时间，输血不良反应情况
每缺一项扣2分
输血知情同意书
5分
有无输血知情同意书（包括输注所有血液制品），传染病学检查结果填写是否完整，病人基本信息，医患双方签名和时间是否完整。
无同意书或同意书缺患方签名不得分；无医生签名扣5分，其他内容每缺一项扣2分
输血前
检查
5分
有无开展输血前传染病学等检测，项目是否齐全；采样时间是否是输血前。
榆中县中医院输血规范专项质量督查表
项目
分值
检查内容
评分标准
扣分原因
得分
病历首页
2分
医嘱
5分
医嘱时间，血液制品种类、医嘱执行人、执行时间。
每缺一项扣2分
输血专项记录
10分
有“输血专项记录”标识及记录的及时性，输血的理由、目的、数量、输血后有无输血反应。
每缺一项扣2分
输血护理记录
输注血浆
5分
原则上满足烧伤病人，大面积创伤病人和凝血因子缺乏患者，在白蛋白缺货、血浆充足情况下，可适量满足低蛋白血症患者。
不符合扣5分
其他
3分
漏签字、空格、文本不整等
每项扣1分
备注
发现明显不合理用血不得分；发现明显不合理急诊用血扣5分。
输血前后的评估
10分
输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评价主要指血红蛋白的提升等。
输血管理质量评价标准
查现场:现场查看2名病人输血情况，并询问病人输血过程
1、跟踪输血流程，一处未落实或者病人不知晓扣2分
2、输血前未双人核对扣5分，未执行三查八对扣5分，核对信息不全扣2分
3、发生输血不良反应未及时报告扣5分，未正确处理扣5分
2、血标本送检及时，与输血科交接规范
8
3、取血人员资质符合要求，与输血科交接规范
10
4、输血前严格执行床旁双人查进行操作，悬挂血型卡和输血卡
10
6、输血过程中密切观察，发生输血不良反应及时报告并处理，并填写《输血不良反应报告单》
10
7、输血结束，及时将血袋送至输血科
6
相关记录（20分）
1、科室《输血登记本》记录规范、完整，与实际相符
“输血质量”专项督导检查记录表（100分）
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
制度与规范（10分）
1、科室有完整的输血管理制度，内容包括输血查对制度、安全输血管理制度、输血器的使用制度与流程、输血反应处理及报告制度与流程、输血观察及输血反应的预防措施、血液运输箱使用规定、输血反应应急预案与流程等
2
看资料：查看相关资料
6
看资料,查看输血登记本、护理记录单、护理不良事件讨论记录等
一处记录不规范扣2分，漏项一处扣1分
2、护理记录单输血前、输血中和输血后均有记录，内容规范，与实际相符
6
3、病区对输血不良反有报告、分析、改进记录
8
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓输血管理相关制度
4
问护士：询问护土长1名、护士2名对制度与规范掌握情况
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分；1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
医院输血护理流程与质量督查表
3．告知患者：操作目的、可能出现的不良反应、指导患者配合
2
4．护士准备：洗手、戴口罩
2*
5．备齐用物，放置合理：输液架、治疗车、治疗盘、一次性输血器、输血医嘱执行单、输液贴、止血带（必要时备小夹板及绷带）、消毒液、干手消毒剂、棉签、弯盘、手表
2
操
作
过
程
1．接到输血科通知血液备好的信息。
1
2．医务人员携带临床用血取血单、专用取血箱到血库取血（手术室携带手术间取血袋、
2*
19．红细胞在4小时内输完，血小板及血浆半小时输完，冷沉淀尽快输注
2
20．少见的血型变异患者输血时全程守护
1
21．输血毕，输入少量生理盐水冲管
2
22．拔针，干棉签按压穿刺部位至不出血
1
23．妥善安置患者
1
操
作
后
1．整理用物
1
2．按垃圾分类处理用物
2
3．洗手
2
4．处理医嘱
2*
5．做好相关记录
3*
6．输血结束后，血袋单独放置干黄色垃圾袋内，保存24小时,必要时注明丢弃时间
2*
7．输血结束后将输血记录单贴于病历中
1
8．出现输血反应（如出疹、寒战、呼吸困难等）时，双人重新核对病历、输血记录单及血袋标签并签名。同时积极进行处理，保留输血装置和血袋，协助医生填写输血反应报告，上报输血科，在不良事件报告系统中上报，必要时封存血袋备检（参考卫生部发《常用临床护理技术服务规范》）
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
输血护理流程与质量督查表
编制科室：知丁
日期：年月日
编号：患者护理·基础护理·用药·（6.8.1）
第一季度输血病历检查通报
芜湖市第*人民医院
第一季度输血病历检查通报
2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。
本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：
一、存在问题：
1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血
不良反应回报单》。
2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现
象。
3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评
价记录表未填写或有缺项。
4、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。
5、输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。
6、输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一
致，存在安全隐患。
二、整改措施
1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要
求科室立即整改上交书面整改报告。
2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医
务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。
3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病
程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。
4、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。
5、输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。
6、输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标
本采集及接收时间的真实性。
医务科
2014年5月19日。
输血管理督查表
其他：
医院有紧急用血预案，并能得到落实。1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。2.有计算机管理设施用于血液管理；有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整。3.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。1.有输血科接到临床输血不良反应报告后的处理流程，输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。2.由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。3.相关人员知晓本岗位的履职要求，科案与实施情况记录。1.有控制输血感染的方案：（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%(输血前乙肝两对半传染四项)（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配血标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
二、存在问题：①输血反应、②其他：
结论和整改意见：
科主任签名：护士长签名：
追踪验证：
科主任签名：护士长签名：
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
医务部督导检查表-输血科
□有□无
人员培训的管理措施及继续教育计划
□有□无
按规定上报不良事件
□是□否
各类紧急意外情况的处理预案及培训记录齐全
□是□否
全员对制度、岗位职责、预案、流程知晓
□是□否
每季度对医、护、技人员履职能力评价
□有□无
科室每月对岗位职责、技术规范、操作规程进行进行自查记录
□有□无
科室每月对高危因素（如：防火设施、设备）进行监测记录
饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语•阳货》
□是□否
相关人员掌握相应的基本技术
□是□否
岗位配置符合规范，各类执业人员有资质
□是□否
血库工作人员资格分级授权管理制度与程序，实行授权管理并落实。
□是 □否
输血信息管理系统完善
□是□否
对临床科室合理用血进行督导检查
□是□否
开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范
□是□否
临床输血过程质量管理及效果评价制度的落实
□有□无
输血不良反应处理预案记录及时、规范
□是□否
临床用血申报、登记、审批手续规范
□是□否
血液入出库管理规范
□是□否
输血前检验和核对，实施及时、规范并保存
□是□否
开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评
□是□否
建立仪器设备档案，并进行日常维护（记录）
□有□无
血库管理质量督导检查表
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
输血科质量及安全管理自查表
输血科质量及安全管理自查表临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2021版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2021年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2021年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
临床用血重点科室督导检查表
临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。
2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。
2. 输血
相关
制度
执行
情况1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血
的执行
情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。
(1)保存有
紧急用血
的应对预
案医院文
件。
(2)有无案
例及应对
预案落实
情况。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4、
临床
输血
反应
处理1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。
各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。
5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
6、其他影响输血质量的安全问题。
输血管理与持续改进督查表
输血管理与持续改进督查表一、背景和目的输血科（血库）是医院重要的功能科室之一，负责临床用血的供应、质量控制、输血治疗和输血安全性管理等工作。
随着医疗技术的不断发展，输血治疗在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，输血治疗也存在一定的风险，如输血反应、传染性疾病传播等。
为了确保输血安全，提高输血质量，医院需要建立完善的输血管理体系，并持续改进。
本督查表旨在评估医院输血管理工作的现状，发现存在的问题和不足，推动输血管理的持续改进，确保输血安全，提高医疗质量。
二、督查内容1.组织结构和管理体系1.1 医院是否设立输血管理委员会或者输血管理小组？1.2 输血管理委员会或者输血管理小组的组成成员是否包括医疗、护理、感染控制、检验等相关专业的专家？1.3 输血管理委员会或者输血管理小组的职责和权限是否明确？1.4 输血科（血库）的设置是否符合国家和地方的相关规定？1.5 输血科（血库）的岗位职责和操作规程是否明确？2.输血质量和安全管理2.1 医院是否建立输血质量控制体系？2.2 输血质量控制体系是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面？2.3 医院是否定期对输血质量进行评估和监控？2.5 输血安全管理制度是否包括输血不良反应的监测、输血相关疾病的筛查和预防、血液制品的储存和运输等方面的规定？3.输血技术和操作规范3.1 医院是否对医护人员进行输血技术和操作规范的培训？3.2 医护人员是否熟悉输血技术和操作规范？3.3 医院是否建立输血技术和操作规范？3.4 输血技术和操作规范是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？4.输血资源和血液制品管理4.1 医院是否建立输血资源管理制度？4.2 输血资源管理制度是否包括血液制品的采购、储存、配送和使用等方面的规定？4.4 血液制品管理制度是否包括血液制品的储存、运输和使用等方面的规定？5.输血服务和技术支持5.1 医院是否提供输血服务和技术支持？5.2 输血服务和技术支持是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的服务？5.3 医院是否建立输血服务和技术支持制度？5.4 输血服务和技术支持制度是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？三、督查方法和步骤1.收集资料：通过查阅文件、记录、报告等方式，收集医院输血管理工作的相关资料。
输血管理与持续改进督查表
⑴根据既定流程调查发生不良反应□是□否
⑵有调查记录□是□否
15.输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育,有：
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷效果评价□有□无
16.输血科主任对相关人员进行应急措施的再培训与教育，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无
2.有输血不良反应记录。□有□无
3.记录及时规范。□是□否
4.监测输血的医务人员：
⑴经过培训，并有相关资料□有□无
⑵能识别潜在的输血不良反应症状□是□否
5.有确定识别输血不良反应的
⑴标准□有□无
⑵应急措施□是□否
6.发生疑似输血反应时：
⑴医务人员有章可循□有□无
⑵立即向输血科报告□是□否
⑶立即向患者的主管医师报告□是□否
⑷有随访流程□有□无
⑸有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。□有□无
⑹有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。□有□无
8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：
⑴每月至少一次□是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
9.对存在问题及时整改。□有□无
（每季度检查）
十
1.有输血不良反应处理预案。□有□无
⑵有记录□有□无
16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。□有□无
17.对存在问题及时整改。□是□否
（每季度检查）
五
1.有用血申报登记制度。□有□无
2.有血液入出库管理制度。□有□无
3.有血液核对制度。□有□无
4.有血液储存制度。□有□无
5.有相容性检测的制度。□有□无
重点专项检查质量通报表 输血管理
平昌县中医医院:重点专项质量检查项目：输血护理质量检查通报（8）月护理部于2016年8月针对全院各科关于输血护理质量管理进行了检查，现将其检查情况通报如下：一、各科得分二、评价：各护理人员均能正确回答输血“三查八对一注意事项”，各科均有输血管理相关制度及实施细则，对每个科室均抽问了护士“关于输血标本采集流程”和“血制品的交接重要注意事项”，护士能基本知晓和掌握，并能严格遵照《输血管理规范》执行输血，对输血流程能够完全遵照执行，并实行输血前双人核对，对输血过程中进行了及时的观察和记录，输血记录单填写完善，输血交接记录本填写规范，护士知晓输血不良反应和处理措施，但在本次检查中无输血不良反应发生现象和记录。
三、各科室具体检查情况和存在问题：科室存在的共性问题：输血的相关制度与流程有培训但无培训记录。
部分护士对输血流程中的重要注意事项掌握不全面，尤其是标本采集和血液交接注意事项未全面掌握；手术室：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽查护士王萍对采集血标本流程和血液制品交接注意事项交代较全面；外科：有输血质量安全管理培训，培训记录完整；但输血交接记录单项目填写不全。
抽查护士张燕对采集血标本流程和血液制品交接注意事项回答较全面。
肿瘤科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽查护士王宗碧对采集血标本流程，回答不全面；对血液制品交接注意事项回答完整。
内科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录抽问护士戚静对血标本的采集流程和血液制品交接注意事项回答较全面。
妇产科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽问护士任静关于血液制品交接注意事项和采集血标本的流程回答较全面。
骨一科：有输血质量安全管理培训，培训记录完整；但输血交接记录单项目填写不全。
抽问护士罗梅对血液制品交接注意事项回答不全面；采集血标本流程基本掌握。
骨二科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽问护士蒲芳血标本采集流程、血液制品交接注意事项，回答较全面。
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平昌县中医医院:重点专项质量检查
项目：输血护理质量检查通报
(8)月
护理部于2016年8月针对全院各科关于输血护理质量管理进行了检查，现将其检查情况通报如下：
一、各科得分
、评价:
各护理人员均能正确回答输血“三查八对一注意事项”，各科均有输血管理相关制度及实施细则，对每个科室均抽问了护士“关于输血标本采集流程”和“血制品的交接重要注意事项”，护士能基本知晓和掌握，并能严格遵照《输血管理规范》执行输血，对输血流程能够完全遵照执行，并实行输血前双人核对，对输血过程中进行了及时的观察和记录，输血记录单填写完善，输血交接记录本填写规范，护士知晓输血不良反应和处理措施，但在本次检查中无输血不良反应发生现象和记录。
三、各科室具体检查情况和存在问题：
科室存在的共性问题：输血的相关制度与流程有培训但无培训记录。
部分护士对输血流程中的重要注意事项掌握不全面，尤其是标本采集和血液交接注意事项未全面掌握；
手术室：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽查护士王萍对采集血标本流程和血液制品交接注意事项交代
较全面；
外科：有输血质量安全管理培训，培训记录完整；但输血交接记录单项目填写不全。
抽查护士张燕对采集血标本流程和血液制品交接注意事项回答
较全面。
肿瘤科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽查护士王宗碧对采集血标本流程，回答不全面；对血液制品交接注意事项回答完整。
内科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录抽问护士戚静对血标
本的采集流程和血液制品交接注意事项回答较全面。
妇产科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽问护士任静关于血液制品交接注意事项和采集血标本的流程回答较全面。
骨一科：有输血质量安全管理培训，培训记录完整；但输血交接记录单项目填写不全。
抽问护士罗梅对血液制品交接注意事项回答不全面；采集血标本流程基本掌握。
骨二科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录。
抽问护士蒲芳血标本采集流程、血液制品交接注意事项，回答较全面。
针灸科:科室无血标本采集流程；抽问护士王彬彬输血相关知识基本掌握；抽问护士安丽萍血液交接的注意事项掌握不到位。
五官科：有输血质量安全管理培训，但未查到培训记录；科内今年暂无输血病人，输血相关记录为空白。
抽查护士何俊关于血标本采集流程，血液交接的注意事项掌握不到位。
四、原因分析：
1、科室对输血相关制度与流程培训不到位，部分护士不知晓输血
的相关制度，存在输血管理安全隐患；
2、部分科室输血患者少，对输血流程掌握不全，输血安全意识不足，如遇科内危急重症患者需要及时输血患者存在护士执行不到位的潜在风险；
3、采集血标本流程、输血操作流程及环节监控记录流程不规范和清楚；
五、整改措施
1、各科所有护理人员须在10 月15 日之前组织完成对我院今年修订的《护
理质量管理手册》中的第54 页-58 页“临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度”以及“输血反应处理制度”的培训学习，须有培训记录和抽问等考核，护理部将在11 月的重点专项护理质量检查时进行持续改进的督查，抽问并考核，未完成培训和考核者将扣绩效50-200 元；
2、各科应规范采集血标本工作流程、输血操作流程和输血环节监控及记录流程均应清楚醒目，要求护理人员必须认真执行工作流程。
3、与检验科做好取血、送血的交接工作，值班护理人员应督促检验科送血者在输血交接记录本上签字。
4、对于使用输血较少或者无的科室，护士长应加强培训和考核，使护理人员知晓采血、输血流程及环节监控，以防需要使用时能遵照规范执行，确保患者安全；
平昌县中医医院护理部
2016 年08 月15 日。