重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南详解
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严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南护理课件
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理 支持和疏导，帮助患者树立信心， 积极配合治疗。
01
呼吸道护理
保持患者呼吸道通畅，及时清理 呼吸道分泌物，必要时给予吸氧 或机械通气。
02
03
营养支持
根据患者的营养状况和需求，制 定合理的饮食计划，必要时给予 肠外营养支持。
04
护理效果评价
生命体征稳定率
评价患者生命体征的稳定 情况，评估护理措施的有 效性。
年龄与基础疾病
并发症的多少和严重程度对预后产生影响， 如心血管疾病、肾功能不全等。
治疗时机与方法
及时、有效的治疗可以提高患者的生存率和 生活质量。
提高患者生存率和生活质量的建议
01
02
03
04
早期识别与治疗
一旦发现脓毒症的迹象，应尽 早就医并接受规范治疗。
优化护理措施
对患者进行全面的护理，包括 疼痛管理、心理支持等。
及时调整药物剂量和种类。
预防药物副作用
03
注意观察血管活性药物的副作用，如心律失常、心肌缺血等，
及时处理。
机械通气与氧 疗
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气 治疗，以维持呼吸功能。
氧疗
根据患者血氧饱和度情况，合理选择氧疗方 式（如鼻导管吸氧、面罩吸氧等），以提高 氧合状态。
监测呼吸功能
分类
根据病因和临床表现，脓毒症可分为 社区获得性脓毒症和医院获得性脓毒症。
流行病学与发病率
流行病学
脓毒症和脓毒性休克是全球范围 内的重大公共卫生问题，发病率 和死亡率均较高。
发病率
脓毒症的发病率逐年上升，特别 是在老年人和儿童中。脓毒性休 克的发病率也较高，且病死率较高。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
感染
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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定义
脓毒症: 是指明确或可疑感染引发全身炎症反 应综合征。
严重脓毒症: 是指脓毒症伴由其造成器官功效 障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克: 是指脓毒症伴其所致低血压。虽 经液体治疗扔无法逆转。
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脓毒症诊疗标准
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第20页
初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分: (1)中心静脉压8～ 12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
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第2页
指南主要特点
液体复苏仍是脓毒症治疗关键 抗感染治疗重点在于临床可操作性 强调器官功效支持 中医药
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第3页
液体复苏仍是脓毒症治疗关键
1.指南教授组充分遵照证据, 将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压 ≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔静脉血 氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 作为初始复苏最初6 h内规范化治疗一部分, 同 时确定乳酸及乳酸去除率可做为判断液体复苏 预后指标。
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第15页
2.炎症反应指标 （1）白细胞增多（WBC>1/ul）； （2）白细胞降低（WBC<4000/ul）； （3）WBC正常但幼稚白细胞总数超出10% （4）血浆C反应蛋白>正常2个标准差； （5）血浆降钙素原>正常2个标准差
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
严重脓毒症和脓毒症休克的治疗PPT课件
❖ 推荐对有肝素使用禁忌证（如血小板减少、严重 凝血障碍、活动性出血、近期颅内出血）的脓毒 症患者不采用药物预防方法（1B），建议使用机 械预防措施，如梯度加压袜或间歇加压装置 （2C），除非有禁忌证。 当风险降低后建议开始 药物预防治疗（2C）。
预防应激性溃疡（SU）
❖有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者， 推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU （1B）。
❖ 对脓毒症引发的早期 ARDS，当 PaO2/FiO2＜ 15011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs （≤481h）（2C）。
血糖控制
肾脏替代治疗（RRT）
深静脉血栓（DVT）的预防
❖ 推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓Байду номын сангаас塞 VTE）（1B）。
❖ 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严 重脓毒症患者进行预防（2C）。
❖建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的 严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆 菌和假单胞菌感染患者（2B）。
❖对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过 3～5d。 一旦病原菌的药敏确定，应立即降级到 最恰当的单药治疗（2B）。
抗微生物治疗
感染源的控制
感染预防
❖ 建议采用选择性口腔净化（SOD）和选择性消化 道净化（SDD）方法以降低呼吸机相关性肺炎 （VAP）的发生率；如果感染控制措施有效，就 可以在该医疗机构和区域实施（2B）。
THANK YOU
输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。
ARDS的机械通气治疗
❖对脓毒症引发的 ARDS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 ❖对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证
据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液 策略（1C）。 ❖无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 β2受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。
预防应激性溃疡（SU）
❖有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者， 推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU （1B）。
❖ 对脓毒症引发的早期 ARDS，当 PaO2/FiO2＜ 15011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs （≤481h）（2C）。
血糖控制
肾脏替代治疗（RRT）
深静脉血栓（DVT）的预防
❖ 推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓Байду номын сангаас塞 VTE）（1B）。
❖ 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严 重脓毒症患者进行预防（2C）。
❖建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的 严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆 菌和假单胞菌感染患者（2B）。
❖对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过 3～5d。 一旦病原菌的药敏确定，应立即降级到 最恰当的单药治疗（2B）。
抗微生物治疗
感染源的控制
感染预防
❖ 建议采用选择性口腔净化（SOD）和选择性消化 道净化（SDD）方法以降低呼吸机相关性肺炎 （VAP）的发生率；如果感染控制措施有效，就 可以在该医疗机构和区域实施（2B）。
THANK YOU
输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。
ARDS的机械通气治疗
❖对脓毒症引发的 ARDS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 ❖对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证
据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液 策略（1C）。 ❖无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 β2受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南_课件.ppt
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读
如果感染源头是坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施。
病因治疗推荐使用微创治疗，像脓肿引流推荐经皮穿刺而不是外科手术引流。
当血管内置入装置可能是感染的源头时，应及时拔除。
血管加压类药物：即使在低血容量未及时纠正时，就应该使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。
它的标准是动脉平均压应≥65 mmHg，首选去甲肾上腺素或者多巴胺。
当去甲肾上腺素或者是多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素。
小剂量的多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用。
使用血管收缩剂的患者应当留置动脉导管。
正性肌力药物：心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺，使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用。
皮质类固醇：氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应；需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验；氢化考的松优于地塞米松；建议下列情况加用氟氢考的松每日50 ug口服：无可用的氢化考的松，使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性，已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议。
患者不需要使用血管收缩剂之后，应当逐渐停用皮质类固醇。
皮质激素的用量一般不超过相当于氢化考的松300 mg每日。
脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇。
但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量的激素。
重组人活化蛋白C，是近年来引起人们注意的人体内一种具有促纤维蛋白溶解、抑制血栓形成和炎症的血浆蛋白，是危重症患者凝血和炎症的重要效应物。
目前它是FDA唯一认可的可降低成人重症脓毒症病死率的药物。
指南推荐在成年、死亡风险高的患者，即APACHE评分大于25分以及有多器官功能衰竭的患者应用；而APACHE评分少于20分，单一器官功能衰竭患者，不推荐该药物。
血制品的应用：一旦发现成人组织低灌注难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dL时，输注红细胞，使血红蛋白维持在7-9 g/dL之间。
严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件
器官功能保护
免疫调节治疗
对于已经出现器官功能损害 的患者，应采取相应的保护 措施，如机械通气辅助呼吸、 血液净化等。
根据患者的免疫状态，给予 适当的免疫调节治疗，如使 用免疫球蛋白、免疫抑制剂 等，以调节机体免疫反应。
05 器官功能支持与保护
心血管系统支持与保护
01
02
03
液体复苏
对于脓毒症导致的低血压 或休克，首先进行液体复 苏，以恢复有效循环血量。
儿童患者的处理策略
早期识别和诊断
儿童脓毒症的表现往往不典型，容易被误诊或漏 诊。因此，对于儿童发热、白细胞异常等感染征 象时，应高度警惕脓毒症的可能性，并尽早进行 相关检查以明确诊断。
对症支持治疗
对于儿童脓毒症患者，应给予充分的对症支持治 疗，如退热、补液、纠正电解质紊乱等。
积极控制感染
选用适合儿童的抗生素进行治疗，必要时可联合 使用抗病毒药物。同时，应积极寻找并处理感染 源。
功能障碍。根据休克指数、乳酸水平等指标，可进一步评估病情的严重
程度。
04 初始复苏与抗感染治疗
初始复苏策略
快速评估与初步处理
对患者进行快速评估，确定其存在严重脓毒症或脓毒性休克，并立 即开始初步处理，包括保持呼吸道通畅、给予吸氧等。
液体复苏
对于脓毒性休克患者，应尽早进行液体复苏，以恢复有效循环血容 量。可选择晶体液、胶体液或血液制品等进行输注。
严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课 件
目 录
• 引言 • 病理生理 • 临床表现与诊断 • 初始复苏与抗感染治疗 • 器官功能支持与保护 • 特殊情况下的处理策略 • 预防与康复
01 引言
目的和背景
提高对严重脓毒症和 脓毒性休克的认识和 诊疗水平
国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
4.如果临床检查无法得出明确旳诊断，推荐进一步血流动力 学评估（例如心功能评估）以拟定休克旳类型(BPS)。
第22页
A.初期复苏
5.建议使用可用旳动态指标来预测液体反映性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指引液体复苏不再是合适旳；动态指标涉及被动抬腿实 验、补液实验进行每搏量测量，或者机械通气导致旳胸内压旳变化引起
2感染引起旳 宿主反映失 调旳危及生 命旳器官功 能障碍
第19页
治疗
循证医学旳不断更新
今年这样治疗是对旳，来年也许是错旳 血管活性药物种类旳变化； 血糖控制目旳； 液体复苏旳选择； 激素使用剂量 ......
有时，让我们无所适从
第20页
治疗--液体复苏
Shankar-HariM, et al. JAMA. 2023;315(8):801-810
第16页
Sepsis新定义
诊断流程图
第17页
Sepsis新定义
第18页
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍旳指标 严重脓毒血症
脓毒性休克
3.一旦拟定病原体及药敏成果和/或临床体征充足改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱旳针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物旳选择取决于与患者既往病史、临床状态和本地旳 流行病学特点有关旳诸多复杂问题。
第29页
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当旳起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
成熟旳中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
第4页
Sepsis1.0
脓毒症 (sepsis)
第22页
A.初期复苏
5.建议使用可用旳动态指标来预测液体反映性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指引液体复苏不再是合适旳；动态指标涉及被动抬腿实 验、补液实验进行每搏量测量，或者机械通气导致旳胸内压旳变化引起
2感染引起旳 宿主反映失 调旳危及生 命旳器官功 能障碍
第19页
治疗
循证医学旳不断更新
今年这样治疗是对旳，来年也许是错旳 血管活性药物种类旳变化； 血糖控制目旳； 液体复苏旳选择； 激素使用剂量 ......
有时，让我们无所适从
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治疗--液体复苏
Shankar-HariM, et al. JAMA. 2023;315(8):801-810
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Sepsis新定义
诊断流程图
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Sepsis新定义
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Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍旳指标 严重脓毒血症
脓毒性休克
3.一旦拟定病原体及药敏成果和/或临床体征充足改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱旳针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物旳选择取决于与患者既往病史、临床状态和本地旳 流行病学特点有关旳诸多复杂问题。
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D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当旳起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
成熟旳中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
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Sepsis1.0
脓毒症 (sepsis)
严重脓毒症与脓毒性休克治疗讲稿详解演示文稿
初始复苏和感染问题
集束治疗（Care bundle) 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压
或者血乳酸>4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏
后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复
疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)
8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A) 9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留
置动脉导管
第二十四页，共34页。
正性肌力药物
1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高
且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表
现，推荐输注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在升压药物（如果已经使用） 的基础上加用多巴酚丁胺(1C) 2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B)
第二十五页，共34页。
糖皮质激素
1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流
动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果
初始复苏和感染问题
全身性感染诱发的组织低灌注定义：
表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 mmol/L
≥4
复苏的EGDT：
1.6小时复苏目标：
a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%
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感染源控制
• 2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏 死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗 死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C), 在症状出现6小时以内完成(1D)。
感染预防
• SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination • SDD:Selective Digestive Decontamination • 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生 • 这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬
液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug • kg-1 •
min -1)
( 2 C)
初期复苏2012
更新的SSC bundles
• 初始复苏（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis 和感染性休克即启动，3小时内完成
Procalcitonin
病因治疗
• 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） • 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，
尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 去除潜在感染装置 （1 C） • 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） • 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺 而不是外科手术引流（1 D） • 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）
内容
• 血制品的使用 • 机械通气 • 镇静、镇痛和肌松剂 • 血糖控制 • 肾脏替代治疗 • 预防深静脉血栓形成 • 预防应激性溃疡 • 选择性肠道净化治疗
液体复苏2008
• 初始液体复苏尽早进行
• 前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
血管收缩药 2008
• 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） • 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） • 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上
腺素 （2 B） • 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用
（1 A） • 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）
正性肌力药
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） • 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症
• 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） • 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选
择单药治疗 （2 D） • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、
免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）
抗生素治疗（2012）
Procalcitonin
• 无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。
液体疗法2008
• 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） • 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液（1 D） • 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D）
液体疗法（2012）
患者无益，不建议使用 （1 C）
血管加压类药物（2012年）
血管活性药物的比较
• 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer – 总死亡率：两组间无明显差异 – 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 – 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高
• 血管加压素：2008年后VASST等 – 合并急性肾功能不全的感染性休克 – 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势
史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）
糖皮质激素（2012年）
重组人活化蛋白C
（rhAPC）
• 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B）
APACHE Ⅱ评分≥25分 多器官功能衰竭
SCC指南2012
指南推荐采取GRADE系统
• 证据的质量
• A：RCT • B：降级的RCT、加级的观察性研究 • C：完成良好的观察性研究 • D：病例总结或专家意见
• 建议的力度
– Strong（1级）：肯定 – Weak （2级）：不甚肯定
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
• 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 – 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒
皮质类固醇 2008
• 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C） • 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B） • 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） • 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C）
无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议
• 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） • 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A） • 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历
• 感染性休克（septic shock bundle）对感染性休克患者在6h 内启动完成
诊断
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗
（1 C）---(45分钟2012）
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查
（1 C）
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （ D， 1 B ）
• 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（1 B）
• 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 毒性、节约费用（1 C）