中医内科学课件淋证

有发热，腰痛拒按 ❖ 石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，
尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍 ❖ 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余
沥不尽 ❖ 血淋：溺血而痛 ❖ 膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂 ❖ 劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，
时作时止，遇劳即发
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三、相关检查
❖ 清．《金匮翼．诸淋》说：“初则热淋，
血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂，
如石也。”说明各种淋证可相互转化，
或同时存在。同时提出“开郁行气，破
血滋阴”治疗石淋的原则。
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讨论范围：
急慢性尿路感染 泌尿道感染 尿路结石 急慢性前列腺炎 化学性膀胱炎 乳糜尿 尿道综合征
小便频数 短涩，淋 漓刺痛， 小腹拘急 引痛为主 症的病证
痛，小腹坠胀，疲劳 ❖ 3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变
化，不节房事而诱发
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诊查要点
二、病症鉴别 ❖ 淋证与癃闭 相同点：小便量少 ， 排尿困难 不同点：
淋证 尿频而尿痛，每日排 尿总量正常
复感 日久 湿热 不愈
癃闭 无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无
尿
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泌尿系解剖图
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一、病因 二、 病
机 三、小结
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目录
❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊查要点 ❖ 辨证论治 ❖ 预防调护 ❖ 结语 ❖ 临证备要
病因
１外感湿热：下阴不洁 ２饮食不节：多食辛热肥甘之品
或嗜酒太过
３ 情志失调：
４禀赋不足或劳伤久病：
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辩证论治
4、气淋 ❖ 主症：郁怒之后，小便涩滞，淋漓不宣，
少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦 ❖ 证机概要：气机郁结，膀胱气化不利 ❖ 治法：理气疏导 ❖ 代表方：沉香散加减，本方用于肝郁气滞
病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如 雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋 证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。 ❖ 汉.张仲景 《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》中称为 “淋秘” 《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治》： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐 中。”其对本病的症状进行了描述，指出淋证 是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症
石淋：湿热蕴久，熬尿成石
膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便 混浊不清
气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱
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小结
❖虚 劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾
肾受损，正虚邪弱 血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血 膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液 气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权
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辩证论治
一、辩证要点
❖ 临床辩证首先应别六淋之类别 ❖ 其次，须辩证侯之虚实，须分清标本虚实
之主次，证情之缓急 ❖ 最后辨各淋证的转化与兼夹
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二、治疗原则
❖ 基本治则：实则清利，虚则补益 实证：以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿 以热灼血络为主者，治宜凉血止血 以砂石结聚为主者，治宜通淋排石 以气滞不利为主者，治宜利气疏导 虚证；脾虚为主，健脾益气 肾虚为主， 补虚益肾 虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼 顾治疗
❖巢元方《诸病源候论.诸淋病侯对淋证 病机进行了高度概括，“诸淋者，由肾 虚而膀胱热故也”以肾虚为本，膀胱热 故为标，成为多数医家临床诊治淋证的 主要依据。
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文献摘要
4、辩证论治：
❖ 张景岳《景岳全书.淋浊》提出淋证初起， 虽多因于热，但由于治疗及病情变化各 异，又可转为寒、热、虚等不同证型， 从而倡导 “凡热者宜清，涩者宜利，下 陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温 补命门”的治疗原则
病机
３ 情志失调
膀胱气滞
情志不遂 肝气郁结
气郁化火 气火 郁于膀胱
４禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形 外邪易感 膀胱
或久病缠身
劳伤过度
房事不节
外邪易感 膀胱
多产多育
或久淋不愈，耗伤正气 外邪 膀胱
或妊娠、产后，脾肾气虚 外邪 膀胱
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淋 证
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小结
❖ 成因：有内因外因之分
表现正虚邪实。
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3、各证型之间的转换或互见
热淋——血淋 热淋——石淋
热淋 血淋
膏淋
热淋 血淋
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预后：
淋证的预后与其类别及病情轻重有关 ❖ 初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈 ❖ 但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神
昏等重笃证候 ❖ 若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚
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辩证论治
常用药 ❖ 瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋 ❖ 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒 加减 ❖ 伴寒热、口苦、呕恶者，加黄芩、柴胡，和解少阳 ❖ 大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实，通腑 泻热 ❖ 阳明热证，加知母、石膏，清气分之热 ❖ 热毒弥漫三焦，黄连解毒汤合五味消毒饮，清热泻火解
血，用于湿热壅盛，损伤血络而致的血淋
中、萹蓄、通草、滑石，清热利湿通淋 ❖ 小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草，凉血止血 ❖ 木通、生草梢、山栀、滑石，清热泻火通淋 ❖ 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草，通络止血 加减 ❖ 有淤血征象，加三七、牛膝、桃仁，化瘀止血 ❖ 出血不止，加仙鹤草，琥珀粉，收敛止血
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辩证论治
常用药 ❖ 瞿麦、扁蓄、通草、滑石，清热利湿通淋 ❖ 金钱草、海金砂、鸡内金、石韦，排石化石 ❖ 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝，活血软坚 ❖ 青皮、乌药、沉香，理气导滞 加减 ❖ 腰腹绞痛加芍药、甘草，缓急止痛 ❖ 尿中带血+小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血去三甲、王
不留行 ❖ 小腹胀痛，加木香、乌药行气通淋 ❖ 伴有淤滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺，
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形或久病缠身
劳伤过度
房事不节
多产多育
或久淋不愈，
或妊娠、产后，
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病机
❖ 病因：
膀胱
１外感湿热：
上犯
下阴不洁 秽浊之邪 下侵 机体
或小肠邪热
心经火热
传入膀胱
下肢丹毒
２饮食不节：
多食辛热肥甘 或嗜酒太过
脾胃运化失常
积湿生热
淋 证
下注膀胱
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第六章：肾膀胱病证
第二节：淋 证
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一、概念 二、文献
摘要 三、讨论
范围 2
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目录
❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊查要点 ❖ 辨证论治 ❖ 预防调护 ❖ 结语 ❖ 临证备要
概念
是指以小便频数短涩，淋漓刺 痛，小腹拘急引痛为主症的病证
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文献摘要
1、淋之名称及临床表现： ❖ 始见于《内经》，《素问.六元正纪大论》称本
❖ 正确掌握标本缓急，在淋症治疗中尤为重要
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辩证论治
❖ 三、证治分类 1、热淋； ❖ 主要症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄赤，
少腹拘急疼痛
❖ 次症：或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按， 或有便秘
❖ 舌脉：苔黄腻，脉滑数 ❖ 治则：清热利湿通淋 ❖ 方药：八正散加减，用于湿热熏蒸下焦之热淋
则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺， 成为头痛、眩晕 ❖ 石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、 关格 ❖ 膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏， 终成虚劳病证
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诊查要点
一、诊断依据 ❖ 1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，
为各种淋证的主症，为主要诊断依据 ❖ 2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰
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❖ 疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及 前列腺液常规检查
❖ 疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜
❖ 尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿 道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超， 静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱 落细胞，做膀胱镜等
❖ 尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验， 必要时淋巴管造影摄片检查
❖ 各项检查无异常者，多为尿道综合症
❖ 湿热者，依热淋治疗，八正散 ❖ 绞痛缓解，多无明显自觉症状，金钱草煎汤代茶，结石
过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗
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辩证论治
3、血淋： ❖ 主症：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，疼
痛满急加剧，或见心烦 ❖ 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数 ❖ 证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行 ❖ 治法 ：清热通淋，凉血止血 ❖ 代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋，凉血止
❖ 基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱 气化不利
❖ 病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联
❖ 病理因素：主要为湿热之邪
❖ 分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋
膏淋、劳淋
各种淋证的
病理机制？
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小结
❖实
热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺 痛
血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出， 小便涩痛有血
毒 ❖ 气滞加青皮、乌药 ❖ 湿热伤阴去大黄，加生地黄、知母、白茅根，养阴清热
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辩证论治
2、石淋： ❖ 主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿
道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍， 甚则牵及外阴，尿中带血 ❖ 舌脉：舌红苔薄黄，脉弦或数 病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力， 舌淡边有齿痕，脉细弱 腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细数 ❖ 治则：清热利湿，排石通淋 ❖ 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失 司 ❖ 代表方：石韦散加减，本方清热利湿，排石通淋，适用 于各种石淋
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乳糜尿：
①淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中 引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋 巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故 易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫 症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴. 先天淋巴畸形\腹骨结核\肿瘤压迫等也可以出现 乳糜尿.②胸腹创伤\手术伤及腹腔淋巴管或胸导 管也可出现乳糜尿,但少见.③过度疲劳\妊娠及分 娩后\糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾 等也偶见乳糜尿。
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小结
❖ 病性：有虚有实、多见虚实夹杂
初期湿热为患
脾肾两虚
膀胱湿热为标 肾虚为本
湿由 热实 伤转 正虚
邪气未尽、正气渐伤 阴虚夹湿热
虚实夹杂
气虚夹水湿
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小结
❖ 转化：1、虚实转化
夹
热淋
有实转虚
血淋
气淋
移行阶段虚实夹杂
劳淋
2、证型本身虚实转化 气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由石转虚，砂石未去
❖ 尿常规： 白细胞增高，考虑镜检WBC>2*10/HP，
考虑泌尿系感染及炎症 ❖ 查12艾迪氏计数WBC>50万/hp ❖ 怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养，
尿亚硝酸试验、尿B2微球蛋白定量，静 脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴 别 ❖ 疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌， 做结核菌素试验，
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2、临床分型： ❖《中藏经》根据淋证临床表现不同， 提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、 虚、实共八种，为淋证临床分类的雏 形 ❖唐代《千金要方》《外台秘要》将 淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋
❖宋代《济生方》又分为气、石、血、 膏、劳淋五种
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3、病机 ❖《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》 将病机归为“热在下焦”。
以加强破气活血，化瘀散结作用
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辩证论治
❖ 石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀，虚实夹杂，当标本兼 顾，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子，益气通淋
❖ 腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂，补肾 益气
❖ 形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉从蓉、肉桂；温肾 化气
❖ 舌红，口干，肾阴亏耗者，配生地、熟地、麦冬、鳖甲、 滋养肾阴
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❖ 血淋与尿血 相同点
小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血 不同点
血淋：小便滴沥而疼痛难忍 尿血：无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛 或 热痛
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❖ 膏淋与尿浊 相同点：小便混浊 不同点
膏淋： 有疼痛感 尿浊： 排尿时无疼痛涩滞感
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六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛 ❖ 热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴
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辩证论治
❖ 久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色 淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，滋阴 清热，补虚止血，药用知柏地黄丸
❖ 肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、 旱莲草，滋养肾阴
❖ 久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色 少华者，归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益 气养血通淋
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