急诊医学总结

急诊医学总结

Chapter1 绪论

1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的、外科及精神心理救助

2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。

急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。

3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室

（1）院前抢救

（2）医院急诊

•生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复

•有致命危险危重者5～10分钟接受病情评估和急救措施

•暂无生命危险急症者30分钟急诊检查及急诊处理

•普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理

•非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治

（3）危重病监护

Chapter2 心肺脑复

1.基本概念

（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。

（2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时发生的心脏原因死亡。

（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4～6分钟），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平（4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶

（5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。

（6）社会死亡：指CPR成功而脑复不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人

（7）心肺复/心肺脑复（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。又称心肺脑复/CPCR

（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。

（9）心肺脑复的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限抢救成功，则大部分可无任何后遗症

2.心脏骤停的临床表现

①突然意识丧失（常伴抽搐）；

②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；

③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；

④瞳孔散大；

⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。

⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止

3.现代心肺复术

心肺脑复一般分为三个阶段：现场复/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）

（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应

2）启动EMSS

3）开放气道及检查呼吸

呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之完成）

4）人工呼吸

•推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。

•每次人工吹气的时间应超过1秒

•潮气量要足以产生明显的胸廓起伏

•人工呼吸时不可太快或太过用力。

•如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压

5）检查脉搏

成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米

6）胸外按压

按压的幅度为大约4～5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏

推荐的按压频率（速度）为100次/分钟

按压/放松时间:50%

成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15：2

7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。单相波除颤仪首次和再次均选择

360J。

※国际心肺复指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高．

1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持

2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置．CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.

3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准．

4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主低能量双相波120J-200J

5) 首选心肺复药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）＋纳洛酮可提高心肺复率．血管加压素引起高度重视．阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．

6）注重早期脑的复

8）CPR有效的指征

•患者口唇、面色开始转红，

•颈总动脉、股动脉可触到搏动，

•瞳孔由大变小、对光反射恢复，

逐渐恢复自主呼吸，

吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。

•以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。

9）终止CPR的指征

复成功

心脏死亡或脑死亡：通常心肺复持续30分钟～1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复。

（2）高级生命支持（ALS）

高级A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻找心脏骤停的原因。

1)建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉

2)药物治疗

•肾上腺素：心脏复的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔3~5分钟

•血管加压素

•阿托品

•胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。

•利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。

•镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主在CPR中常规使用，纳洛酮（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗

※本章练习题

A型选择题：

1、一般情况下，心脏骤停后，大脑对缺氧的耐受时间为：（ B ）

A、30—60秒

B、4—6分钟

C、8—10分钟

D、10—15分钟

E、20—30分钟

2、心脏骤停（猝死）最常见的原因是（ C ）

A、触电

B、中毒

C、冠心病

D、窒息

E、心肌病

3、对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取ABCD的步骤，其中B是指：（Ｃ）

A、开放气道

B、判断有无呼吸

C、人工呼吸

D、人工循环

E、气管插管

4、按2005年国际心肺复指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为：( E ）

A、单人复30∶2，双人复15∶2

B、单人复15∶2，双人复5∶1

C、单人复和双人复均为5∶1

D、单人复和双人复均为15∶2

E、单人复和双人复均为30∶2

5、按2005年国际心肺复指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压的频率为：( Ｄ）

A、60-80次/分

B、80次/分

C、80-100次/分

D、100次/分

E、100-120次/分

6、心脏复的首选药物是：( Ａ )

A、肾上腺素

B、利多卡因

C、异丙肾上腺素

D、阿托品

E、胺碘酮

7、治疗心室颤动应首选：（Ｄ）

A、利多卡因

B、胺碘酮

C、同步电击复律

D、非同步电击复律

E、临时心脏起搏

8、成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为：( A )

A、 1 mg/次，静注；用药间隔3～5分钟

B、 1 mg/次，静注；用药间隔5分钟

C、 0.01～0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔3～5分钟

D、 0.01～0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔5分钟

E、以上均不正确

9、关于CPR期间复药物的应用，目前不主的是：（ B ）

A、各类“三联针”不合理，已废除

B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸

C、通常情况下不使用钙剂

D、异丙肾上腺素已不作为复的第一线药物

E、纳洛酮能提高心肺复的成功率

10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是：（ D ）