职业病健康体检表
职工职业健康体检表优秀文档
尿:铅砷镉氟
血：铅
尿：δ—氨基乙酰丙酸
血：锌原卟啉
尿：β2—微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u）
肺 FVC
%
功 FEV1
%
能 FEV1/FVC ％
项目
检查结果
医师
备注
目标疾 病检出 情况
体检结论
其他疾 病检出 情况
主检医师签名
化验及其它检查报告粘帖处：
健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH
Please fill out （PRINT/TYPE） in Japanese or English。
氏名 Name： , Date of Birth: ／／□女 Female Family nameFirst name,Middle name
生年月日
□男 Male
Applicant
健康診断の前に下記の質問に答えてください。 Please answer the questions below before submitting to a physician for your physical examination。
项目
年月日
项目
年月日
1.头痛 2。头（晕）昏 3。目眩 4.失眠 5.瞌睡 6。多梦 7。记忆力减退 8。易激动 9。疲乏无力 10。低热 11。盗汗 12。多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退 15。视物模糊 16.事例下降 17。眼痛 18。羞明 19。流泪 20.嗅觉减退 21.鼻干 22。鼻堵 23.流鼻血 24.流涕 25。耳鸣 26.耳聋 27.口渴 28.流涎 29.牙痛 30.牙齿松动 31.刷牙出血 32.口腔异味 33.口腔溃疡 34。牙痛
工作单位
车间
新版职业健康检查表
新版职业健康检查表(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除编号：姓名：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：八、症状说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。
第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。
用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康检查表
片号
T
胸厚
检查结论
签名
千伏值
毫安值
日期
摄片医师
症状:*有下述症状用请“＋”表示，无症状用“－”表示
项目
“＋或－”
项目
“＋或－”
1.头痛
35.气短
2.头（晕）昏
36.胸闷
3.眩晕
37.胸痛
4.失眠
38.咳嗽
5.嗜睡
39.咳痰
6.多梦
40.咯血
7.记忆力减退
41.哮喘
8.易激动
42.心悸
9.疲乏无力
23.流鼻血
57.皮肤搔痒
24.流涕
58.皮疹
25.耳鸣
59.浮肿
26.耳聋
60.脱发
27.口渴
61.关节痛
28.流涎
62.四肢麻木
29.牙痛
63.动作不灵活
30.牙齿松动
64.月经异常
31.刷牙出血
65.
32.口腔异味
66.
33.口腔溃疡
67.
34.咽痛
68
医生签名:年月日
新疆维吾尔自治区职业病防治院体检编号
职业健康检查基本信息表
姓名
性别
联系电话
身份证号
工作单位
工种
接害工龄
体检类别
上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访□
（说明：请在相应类别的“”内打“√”）
年月、工作单位、危害因素名称、工种、防护措施列出）
43.心前区不适
10.低热
44.食欲减退
11.盗汗
45.消瘦
12.多汗
46.恶心
13.全身酸痛
47.呕吐
14.性欲减退
职业健康查体情况表
①本次受检人员未检出疑似职业病人员。
②本次受检人员未检出上岗前、在岗期间职业禁忌证。
③本次受检人员检出其他疾病或异常人。
④本次职业健康检查已检项目目前未见异常人。
高温、苯系物、甲醇、其他粉尘、乙腈、噪声、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其无机化合物、一氧化碳、氮氧化物、电焊弧光
职业健康查体情况表
查体时间/编号
查体人数
职业病危害因素
查体项目
体检结果
高温、苯系物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ甲醇、三氯甲烷、乙腈、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其化合物、一氧化碳、氮氧化物、紫外辐射（紫外线）
职业病问诊、一般检查、内科检查、外科检查、眼科检查、口腔科检
查、耳鼻喉科检查、血氧饱和度、心电图、血常规、尿常规、肝功ALT、红细胞胆碱
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①无职业禁忌证
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①本次被检人员未检出职业健康检查的目标疾病；
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
噪声、高温、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、有机粉尘、电工、电焊烟尘、锰及其无机化合物、氮氧化物、一氧化碳、电焊弧光
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业健康体检表
No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表xxxxxxxxxxxxx疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查血液：白细胞×109中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日。
职业病体检表正式资料doc
正式版文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载
职业病体检表
体 检 单 位：
姓 名： 身份证号码：
性 别： 婚姻状况：工
种：
受检人签名
用人单位签章
年月日
年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
工 龄：
起止时间 工作单位
车间
工种 有害因素 防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
葡萄糖（GLU）
免 艾滋病病毒抗体（抗 HIV） 疫
糖（GLU）
胆红素（TBIL） 尿 常 比重（SG） 规
酸碱度（PH）
镜检
血红蛋白（HGB） 血小板计数（PLT） 尿素氮（BUN） 肌酐（CR）
梅毒血清特异性抗体（TPHA） 蛋白质（PRO） 尿胆原（URO） 红细胞（BLO） 白细胞（LEU）
备注
检查医师：
其他
十、化验及其它检查 项目
血 常 规
尿 常 规 肝 功 能 乙肝 系列
检查医师： 化验结果 检验医师： 检验医师： 检验医师： 检验医师：
胸部 X 线检查
心 电 图 B超 肝、 胆、胰、 脾、肾 肺 功 能 测 定
体 检 结 论 及 建 议
检查医师： 检查医师：
检查医师：
检查医师：
/ / 宫体 附件
建议
医师签字
心 电 图
建议：
胸 部 X 光 片
建议：
医师签字： 医师签字：
腹 部 B 超 检 查
建议：
医师签字：
体 检 结 论 及 建 议
体检医院签章处 主检医师签字：
年
月
日
检验项目
职业健康检查表(示范)
体检编号：姓名单位单位电话工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）职业健康检查表广东省卫生厅制职业卫生技术服务机构名称：地址：资格证书编号：联系电话：姓名：性别：出生：年月总工龄：接害工龄：婚姻状况：身份证号码：毒害种类和名称：一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工 作 单 位车 间 工 种有害因素防 护 措 施二、既往病史：病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：三、月经史： （停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年；六、其它七、症状项目年月日年月日年月日年月日1．头痛2．头(晕)昏3．眩晕4．失眠5．嗜睡6．多梦7．记忆力减退8．易激动9．疲乏无力10．低热11．盗汗12．多汗13．全身酸痛14．性欲减退15．视物模糊16．视力下降17．眼痛18．羞明19．流泪20．嗅觉减退21．鼻干燥22．鼻塞23．流鼻血24．流涕25．耳鸣26．耳聋27．口渴28．流涎29．牙痛30．牙齿松动31．刷牙出血32．口腔异味项目年月日年月日年月日年月日33．口腔溃疡34．咽痛35．气短36．胸闷37．胸痛38．咳嗽39．咳痰40．咯血41．哮喘42．心悸43．心前区不适44．食欲减退45．消瘦46．恶心47．呕吐48．腹胀49．腹痛50．腹泻51．肝区痛52．便秘53．尿频54．尿急55．尿血56．皮下出血57．皮肤搔痒58．皮疹59．浮肿60．脱发61．关节痛62．肌肉酸痛63．肌肉抽搐64．四肢麻木65．动作不灵活66．月经异常67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示八、体征（一） 项 目 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一般状况 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 一般情况血 压/ mmHg/ mmHg / mmHg / mmHg 裸视力 L R L R L R L R 视力矫 正 L R L R L R L R 辨色力外眼晶 体 眼 眼 底耳左 听力右 鼻口 腔 咽 喉 五 官鼻咽部检查医师（签章）心 脏 肺腹部 肝 胆 内 科脾检查医师（签章）体征（二） 项 目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日甲 状 腺浅表淋巴结 外科皮肤检查医师（签章）皮肤划痕症 膝 反 射 跟腱反射 肌 力 肌 张 力 共济运动 感觉异常 三 颤 神 经系统病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）九、实验室检查：（一）血 液尿 常 规DC日 期Hbg/LRBC×1012/LWBC×109/LN L E B PLT×109/L蛋白 RBC WBC 管型 尿 糖实验室检查：（二）乙 肝 两 对 半日期肝功能ALT lU/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 血糖mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三脂 mmol/L高密度 脂蛋白 mmol/L实验室检查：（三） 日期尿铅 μmol/L 尿汞 nmol/L 尿砷 μmol/L 尿锰μmol/L血铅 μmol/L血锰 nmol/LCHEK ｕ/LAFPEB Vc -IgA其它：（四）日期检查项目结果十、超声波、心电图检查：日期 B 超心电图十一、X线检查：日期X 线透视X 线摄片十二、肺功能、纯音听力测试：日期肺功能纯音听力测试十三、特殊检查：日期检查项目结果十四、体检结果与处理意见：（一）医师年月日（二）医师年月日（三）医师年月日（四）医师年月日十五、医学观察记录：诊断日期诊断结果复查日期复查结果及处理意见复查单位《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
职业健康检查表
姓名上岗前 ( ) 工号在岗期间 ( ) 编号检查类别离岗时 ( ) 填表日期应急 ( )职业健康检查表用人单位：单位代码：□□□□□□□□□□单位类型：中华人民共和国卫生部编印填写说明一、本表需用黑色签字笔、钢笔或者圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。
二、普通项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并签章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。
三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。
四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。
将原始报告单贴于本表相应栏内。
五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或者化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。
六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或者盖章，要求字迹清晰。
七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。
八、每次体检，首页和第 3 页需要重新填写。
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 婚姻状况： 个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 接触的(或者拟接触的)职业病危害因素/特殊作业：总工龄： 年 月 接害/特殊作业工龄： 年 月受检者签名：年 月 日用人单位签章：年 月 日初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁；现有子女人 流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次1．吸烟史：□不吸烟□偶尔吸烟□曾经吸烟□时常吸烟支∕天共年 2．饮酒史：□不饮酒□偶尔饮酒□时常饮酒饮酒种类 两/日共年受检者签名：年 月 日危害因素工作单位起止日期防护措施车间工种1、头痛 35、胸闷2、头晕(昏) 36 气短3、眩晕 37、胸痛4、失眠 38、咳嗽5、嗜睡 39、咳痰6、多梦 40、咯血7、记忆力减退 41、哮喘8、疲惫无力 42、心悸9、易激动 43、心前区不适10、低热 44、食欲减退11、盗汗 45、腹痛12、多汗 46、腹胀13、全身酸痛 47、腹泻14、视物含糊 48、便秘15、视力下降 49、肝区疼痛16、咽干 50、皮下出血17、咽痛 51、皮肤瘙痒18、羞明 52、皮疹19、流泪 53、脱发20、嗅觉减退 54、关节痛21、鼻塞 55、肌肉抽搐22、鼻干 56、下肢沉重感23、流鼻血 57、动作不灵便24、耳鸣 58、四肢麻木25、耳聋 59、四肢多汗26、消瘦 60、四肢发凉27、口渴 61、饮水呛咳28、流涎 62、尿频29、牙痛 63、尿急30、牙齿松动 64、尿血31、牙龈肿胀 65、浮肿32、牙龈出血 66、月经异常33、口腔溃疡 67、性欲减退34、口腔异味 68、其他医师签名：*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
职业病体检表优秀文档
职业病体检表优秀文档(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）职业病体检表体检单位:姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄: 受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）.目录一、编制依据 (1)二、工程概况 (1)三、施工现场可能发生的各种职业病 (2)四、职业病预防及防治措施 (3)五、防止职业危害的综合措施 (6)职业病防治方案一、编制依据1、《中华人民共和国职业病防治法》2、《建设项目职业卫生“三同时"监督管理暂行办法》3、《国家职业病防治规划(2021-2021年）》二、工程概况我司承建的开阳县乾通馨苑商住房建设项目由开阳乾通房地产开发投资兴建，贵州筑城建筑设计设计,地勘单位为深圳市勘察研究院,监理单位为贵州富友建设咨询有限责任公司。
该工程位于贵州省贵阳市开阳县苏家坡旁，由1～4单元共4栋建筑组成，总建筑面积约7704.87㎡，基础采用人工挖孔桩、独立柱基、及筏板基础。
本工程结构类型为框架结构，设计使用年限为50年,安全等级为二三、施工现场可能发生的各种职业病认真分析施工现场环境，确定可能发生的职业病如下:2.1尘肺2。
1.1矽肺（粉尘)2。
1。
2石棉肺(保温施工及石棉瓦拆除）2.1。
3水泥尘肺(水泥装卸、砼制作）2。
1.4电焊工尘肺（电气焊作业)2.2职业中毒2.2。
1铅及其化合物中毒（油漆、喷漆等）锰及其化合物中毒（电焊）2.2。
3二氧化硫中毒(硫酸除锈）2.2。
4一氧化碳中毒(冬季取暖)2。
2。
5二氧化碳中毒(接触煤烟)2.2.6苯及其苯化合物、甲醛中毒（装饰、油漆）2.3物理因素职业病手臂振动病（振动棒、电钻、打夯等）2。
4职业性皮肤病接触性皮炎（油漆、酸碱)光敏性皮炎(沥青）2。
4.3电光性皮炎（电气焊、紫外线）2。
4。
4痤疮（沥青)2。
4。
5黑变病（沥青）溃疡（酸碱）2.4。
7化学性皮肤灼伤(沥青、强酸、强碱、其它化学品）2.5职业性眼病化学性眼部烧伤（酸碱等化学品）电光性眼炎(紫外线、电焊）2。
职业病体检表
有
二、既往病史无
家族病史无
结核接触史无
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
系列
未见异常
检验医师：XXX
胸部X线检查
双肺正常检查医师：XXX
心
电
图
窦性心律不齐
检查医师：XX
B超肝、
胆、胰、脾、肾
未见异常
检查医师：
肺
功
能
测
定
未见异常
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
未见明显异常
总检医师签字：XXX
体检机构签章处
XXX年XX月XX日
粘贴报告处
（模拟）
职业病体检表
体检单位：XXX化工厂
姓名：XXX性别：男
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx婚姻状况：已婚工种：锅炉工工龄：5
受检人签名XXX用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
XXX
XXX
XXX
锅炉工
热辐射
正常
咽喉
正常
项目
检查结果
Байду номын сангаас检查医师
备注
内科
营养状况
新版职业健康检查表格模板
编 号：
姓 名：
身份证号： 联系电话：
单 位： 填表日期：
类 别： 上 岗 前：（ ）
在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ）
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
一、职业史（由受检查本人填写）：
二、既往史：
七、其它：
《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施
保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防
措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，
不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、。
职工职业健康体检表
职工职业健康体检表
（工伤保险用）
体检单位：
单位社保编号：
个人社保编号：
姓名: 性别:
身份证号码: 婚姻状况:
工种：工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈：
经期
五、月经史：(初期停经时间)
周期
六、生育史：现有子女人，流产次,早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；
八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－"表示）。
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前
在岗期间
离岗时职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：初潮———停经年龄——————
周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
七、其它
有上述症状用“＋”表示,无症状用“－”表示
十、化验及其它检查
十一、检查结论。
职业健康筛查表(模板)
职业健康筛查表(模板)个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 工作单位：- 联系筛查项目1. 工作环境评估请针对以下方面选择相应选项，并在需要时添加备注。
- 工作场所是否符合卫生要求？- 是- 否- 作业区域是否存在噪音、灰尘、化学物质或其他潜在危害物质？- 是- 否- 工作区域是否通风良好？- 是- 否- 工作场所是否提供防护设备？- 是- 否- 其他备注：2. 职业病史请提供以下信息并回答相关问题。
- 是否有与当前职业相关的职业病史？- 是- 否- 如果是，请说明职业病名称和发生时间：- 是否曾接受过职业病治疗？- 是- 否- 如果是，请提供相关治疗记录和治疗结果：3. 职业健康风险因素请回答以下问题以评估职业健康风险因素。
- 是否存在长期高强度的体力劳动？- 是- 否- 是否经常处于高温、低温、潮湿或干燥的工作环境中？- 是- 否- 是否需要长时间保持同一姿势或频繁进行重复动作？- 是- 否- 是否接触有害物质或辐射？- 是- 否- 是否存在心理压力较大的工作环境？- 是- 否- 其他备注：4. 健康状况评估请填写以下部分以评估个人健康状况。
- 是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？- 是- 否- 是否有过敏史？- 是- 否- 是否有手术史？- 是- 否- 是否有服用药物？- 是- 否- 是否有精神疾病史？- 是- 否- 其他备注：健康建议根据筛查结果，以下是给出的健康建议：- 如果发现工作环境存在卫生问题或危害物质，请及时报告相关主管部门并采取相应措施。
- 对于存在职业病史的人员，请定期复查并按医嘱进行治疗。
- 对于存在职业健康风险因素的人员，请增加自我保护意识并遵循相关操作规程或要求。
- 对于有慢性疾病史或正在服药的人员，请遵循医生的建议并按时就医。
- 如果出现任何身体或心理症状，请及时就医并咨询医生。
以上为职业健康筛查表的模板，根据个人实际情况进行填写。
如需更详细或个性化的内容，请与相关专业人士联系。
职 业 健 康 检 查 表
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚() 身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前(）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史(此页由受检者本人填写）受检人总工龄:月
毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位:
是否痊愈:
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状(由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见:。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体检编号：
职业健康检查表
单位名称：贵州金沙新化矿业公司（）
姓名：身份证号：
年龄：联系电话：
性别：婚姻状况：
工种：填表日期：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
姓 名： 性 别：
身份证号码：
总 工 龄： 接害工龄：
一、职业史（由受检查本人填写） 二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒日、共年；。