胃轻瘫

胃轻瘫胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。

下面就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。

一、胃排空生理胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。

胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧，该区域的Cajal间质细胞（ICC）发出电冲动使胃平滑肌收缩。

胃运动分为消化期运动和消化间期运动。

食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动；在胃排空后至下一次进食间，胃会发生特征性的时相运动，称为消化间期运动。

正常情况下消化期运动持续约2h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠，此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。

当食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，此过程由迷走神经抑制纤维介导。

之后，近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，使胃腔内压力升高，促进胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，但固体食物排空需远端胃（2/3胃体和整个胃窦）蠕动性收缩完成。

胃窦平时处于松弛状态，进食后胃蠕动加强，胃窦强力收缩，压力随之增高，食团与胃液充分混和后，在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。

胃窦收缩的同时幽门张力亦增强，形成幽门管，该狭小孔道仅允许流质和细小（＜2mm）食糜颗粒通过而排入十二指肠，届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜，最终完成胃排空过程。

此后，胃窦可产生较弱的逆蠕动，将＞2mm的食糜颗粒送回胃腔近端，再经上述过程反复研磨，至完全排空。

无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。

正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。

二、胃轻瘫的发病机制胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。

三、胃轻瘫的病因学大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。

在儿童胃轻瘫中，特发性、药源性、手术后、病毒感染后和糖尿病性胃轻瘫分别占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃轻瘫中，特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫分别为36%、29%和13%。

（一）原发性（特发性）胃轻瘫病因目前已有的检测手段尚无法发现胃运动功能障碍的原因和机制。

（二）继发性胃轻瘫病因1.内分泌疾病：①糖尿病：是最常见的胃轻瘫原因，约占胃轻瘫总数的1/3，多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。

除高血糖本身会影响胃排空外，糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。

②甲状腺和甲状劳腺疾病：甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退均可出现胃轻瘫。

③其他内分泌疾病：Addison病等。

2.神经系统疾病：帕金森病、中风、家族性自主神经机能异常综合征、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变以及Chagas病等。

3.风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等累及胃肠平滑肌。

胃淀粉样变性可导致胃平滑肌淀粉样物质沉积而影响胃排空。

4.血管病变：腹腔动脉闭塞等。

5.恶性肿瘤和旁癌综合征。

6.物理因素：放射治疗、心率紊乱时的射频消融。

7.手术后：手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和（或）胰腺-十二指肠手术后，迷走神经损伤是其主要原因。

近年来，因肥胖接受减肥手术（胃成形术或旁路手术）的患者增多可能与术后胃轻瘫发生率增高相关。

8.药物：某些影响胃肠道平滑肌的药物亦可使胃排空延迟，如麻醉镇痛剂、化疗药物等。

9.病毒感染：18%的儿童胃轻瘫可能由病毒感染所致。

亦有报道HIV感染后可能会发生胃轻瘫。

10.其他疾病：如克罗恩病、胰腺疾病、进食障碍（包括神经性厌食症、神经性暴食症等）、妊娠等。

研究显示，肺移植尤其发生闭塞性细支气管炎时可并发胃轻瘫。

四、病理学继发性胃轻瘫患者可能存在原发疾病的病理学特点。

胃轻瘫患者亦存在一些非特异性，但有价值的病理学改变，如黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃ICC减少或形态学异常。

总之，胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及ICC减少或异常。

五、流行病学国内胃轻瘫的发病率不详。

国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。

近期研究估计人群总体胃轻瘫发病率为1.8%，且随年龄增长而增高。

25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，尤其1型糖尿病患者的发生率更高。

实际上，胃轻瘫的发病率和患病率可能被低估，胃轻瘫的临床症状易与若干疾病（尤其是功能性消化不良）重叠，而被诊断为其他疾病，且并非每个医疗机构均具备诊断胃轻瘫的条件。

六、临床表现胃轻瘫患者症状严重程度不一，多为非特异性。

常见症状包括恶心、呕吐、胀气、腹痛。

恶心、呕吐是胃轻瘫最突出的症状，其他症状包括胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等。

因此，出现上述症状且除外其他机械性原因后，应高度怀疑胃轻瘫。

病情严重者可出现蛋白质营养不良和（或）矿物质、维生素缺乏的征象，但一般患者常无明显阳性体征。

鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关，而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱，故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。

此外，继发性胃轻瘫患者常有其他表现，如腹部手术瘢痕、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿性疾病等。

七、血液学检查包括血液生化、血糖、电解质、甲状腺和甲状旁腺激素、免疫学指标等，主要用于了解胃轻瘫的基础病因以及胃轻瘫的后果（如营养不良、电解质紊乱等）。

八、影像学检查主要在于排除器质性疾病。

（一）内镜检查禁食一晚，胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石，而未发现结构性梗阻时，应高度怀疑胃排空延迟。

（二）放射学检查钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。

九、胃排空检查（一）超声检查可用于评估胃轻瘫。

在摄入标准试餐15min、90min时测定胃窦横切面面积，可估算胃排空，其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性，但对操作者的经验有相当高的要求。

（二）胃电图通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。

摄入标准试餐后，如慢波活动减少至每分钟2次以下，则可诊断为胃轻瘫。

胃电图检查有助于鉴别机械性胃流出道梗阻和特发性胃轻瘫。

（三）胃窦-十二指肠腔内测压胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。

此方法能鉴别肌源性或神经源性胃轻瘫，以低幅为特征的动力减退提示有潜在肌病，而以收缩减少并传播异常为特征者则提示有潜在神经病变。

如存在小肠动力失常，则可能预示小肠（幽门后）管饲无效。

（四）MRI可非侵入性评估胃动力。

在摄入标准试餐30min后获取胃窦影像，测定胃蠕动波的频率、速度、幅度以及长度，计算胃窦动力指数可判别胃排空情况。

但MRI检测胃排空费时、费用贵、对技术要求高，目前仅限于研究。

（五）核素检查1.核素扫描：或称闪烁扫描，是目前判断胃排空的金标准。

禁食一夜后摄入含有99Tc或111In的放射标记试餐（美国共识指南推荐的标准化蛋白试餐包括：鸡蛋、2片白面包、草莓酱30g、水120mL以及99Tc-硫磺胶体0.521mCi），然后测定餐后某一时间点胃内残留的放射标记试餐量。

餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。

此检测结果具有高度可重复性。

2.呼气试验：固体试餐中包含有13C标记的辛酸或乙酸，当试餐进入十二指肠后13C-辛酸或乙酸被吸收，分解产生13CO2呼出，因此测定摄入试餐后各时间点呼气样本中13CO2含量即可评估胃排空率。

13CO2呼气试验可取代核素扫描诊断胃轻瘫，而无射线接触。

肠道吸收功能、肺功能异常会影响检查结果。

（六）无线动力胶囊（wireless motility capsule，WMC）属于无线遥感装置，经口摄入后可测定局部pH值。

当pH值迅速升高，则表示胶囊自酸性的胃腔排入至十二指肠，从而测定出胶囊在胃腔内停留的时间，此时间代表固体试餐排空接近结束的时间。

此结果与核素扫描结果的一致性可高达85%，WMC胃排空时间与核素扫描4h总的相关系数为0.73。

十、诊断目前，我国尚无胃轻瘫诊断流程的共识指南，而2004年美国胃肠病学会提出的胃轻瘫诊断流程仅可作为临床实践的参考。

（一）初步检查1.病史和体格检查。

2.血液检查：①全血细胞计数；②代谢方面检查，包括血糖、血钾、肌酐、总蛋白、白蛋白、钙的测定；③如有明显腹痛，测定血清淀粉酶；④必要时作妊娠试验。

3.如有急性或严重呕吐或腹痛，检查排除肠梗阻。

（二）评估器质性疾病1.上消化道内镜检查或上消化道钡餐造影，评估机械性梗阻或黏膜损害。

2.如腹痛明显，需行胆系超声检查。

（三）评估胃排空延迟1.固相的胃排空检查。

2.筛检胃轻瘫的原发病因：①甲状腺功能检查；②风湿病血清学（如抗核抗体等免疫学指标）检查；③糖化血红蛋白（HbA1c）检测。

（四）采用促动力药和（或）止吐药行治疗试验（五）如药物处理无效，则考虑进一步检查1.胃电图2.胃窦-十二指肠腔内测压。

3.行肠造影术检查小肠。

4.如有可能，应进一步行实验室检查，如抗神经元抗体（anti-neuronal antibody，ANNA）、组织转谷氧酰胺酶抗体检测等。

十一、病情评估病情评估有利于指导临床治疗。

症状频度、营养状况、药物治疗效果以及是否需住院治疗是判断疾病严重程度的因素。

胃轻瘫基本症状指数（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）是常用的评分系统，将餐后胀满/早饱、恶心/呕吐、胀气3个主要症状按3个级次分别记1～3分，计其总和进行评估。

Abell 评分系统将胃轻瘫严重程度分为3级：1级，通常有轻度、间歇发生的症状，通过调整食谱、避免加重因素等可控制症状；2级，症状比较严重，但无消瘦，需以促动力药联合止吐药控制病情；3级，不能维持经口营养，常用药物无效，往往需急诊处理，应予静脉补液、药物、肠内或肠外营养以及内镜下或手术治疗。

十二、鉴别诊断胃轻瘫的临床表现多样且无特异性，引起胃轻瘫的原因亦较多，因此需进行细致的鉴别诊断，一旦怀疑存在胃轻瘫，则予内镜和放射学检查排除产生症状的机械性原因，进而明确是否存在胃排空延迟以确诊之。

持续时间较长的呕吐患者需注意排除其他疾病，如妊娠、颅内压增高、进食障碍（包括神经性厌食症、神经性暴食症）、反刍综合征、慢性呕吐综合征等。

部分医者将胃轻瘫归因于功能性消化不良，诊断为餐后不适综合征，但按目前的认识仍须将两者进行区别，并予以相应治疗。

十三、治疗治疗策略在于改善症状和营养状态，促进胃排空功能恢复正常，查找和治疗引起胃轻瘫的基础疾病。

（一）原发疾病的治疗凡是能找到病因的胃轻瘫，即应予积极治疗。

大多数患者在原发疾病治愈后，胃轻瘫能得以改善，乃至恢复正常。