胃轻瘫

胃轻瘫
胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。

下面就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。

一、胃排空生理
胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。

胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧，该区域的Cajal间质细胞（ICC）发出电冲动使胃平滑肌收缩。

胃运动分为消化期运动和消化间期运动。

食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动；在胃排空后至下一次进食间，胃会发生特征性的时相运动，称为消化间期运动。

正常情况下消化期运动持续约2h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠，此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。

当食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，此过程由迷走神经抑制纤维介导。

之后，近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，使胃腔内压力升高，促进胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，但固体食物排空需远端胃（2/3胃体和整个胃窦）蠕动性收缩完成。

胃窦平时处于松弛状态，进食后胃蠕动加强，胃窦强力收缩，压力随之增高，食团与胃液充分混和后，在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。

胃窦收缩的同时幽门张力亦增强，形成幽门管，该狭小孔道仅允许流质和细小（＜2mm）食糜颗粒通过而排入十二指肠，届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜，最终完成胃排空过程。

此后，胃窦可产生较弱的逆蠕动，将＞2mm的食糜颗粒送回胃腔近端，再经上述过程反复研磨，至完全排空。

无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。

正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。

二、胃轻瘫的发病机制
胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。

三、胃轻瘫的病因学
大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。

在儿童胃轻瘫中，特发性、药源性、手术后、病毒感染后和糖尿病性胃轻瘫分别占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃轻瘫中，特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫分别为36%、29%和13%。

（一）原发性（特发性）胃轻瘫病因
目前已有的检测手段尚无法发现胃运动功能障碍的原因和机制。

（二）继发性胃轻瘫病因
1.内分泌疾病：①糖尿病：是最常见的胃轻瘫原因，约占胃轻瘫总数的1/3，多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。

除高血糖本身会影响胃排空外，糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。

②甲状腺和甲状劳腺疾病：甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退均可出现胃轻瘫。

③其他内分泌疾病：Addison病等。

2.神经系统疾病：帕金森病、中风、家族性自主神经机能异常综合征、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变以及Chagas病等。

3.风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等累及胃肠平滑肌。

胃淀粉样变性可导致胃平滑肌淀粉样物质沉积而影响胃排空。

4.血管病变：腹腔动脉闭塞等。

5.恶性肿瘤和旁癌综合征。

6.物理因素：放射治疗、心率紊乱时的射频消融。

7.手术后：手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和（或）胰腺-十二指肠手术后，迷走神经损伤是其主要原因。

近年来，因肥胖接受减肥手术（胃成形术或旁路手术）的患者增多可能与术后胃轻瘫发生率增高相关。

8.药物：某些影响胃肠道平滑肌的药物亦可使胃排空延迟，如麻醉镇痛剂、化疗药物等。

9.病毒感染：18%的儿童胃轻瘫可能由病毒感染所致。

亦有报道HIV感染后可能会发生胃轻瘫。

10.其他疾病：如克罗恩病、胰腺疾病、进食障碍（包括神经性厌食症、神经性暴食症等）、妊娠等。

研究显示，肺移植尤其发生闭塞性细支气管炎时可并发胃轻瘫。

四、病理学
继发性胃轻瘫患者可能存在原发疾病的病理学特点。

胃轻瘫患者亦存在一些非特异性，但有价值的病理学改变，如黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃ICC减少或形态学异常。

总之，胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及ICC减少或异常。

五、流行病学
国内胃轻瘫的发病率不详。

国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。

近期研究估计人群总体胃轻瘫发病率为1.8%，且随年龄增长而增高。

25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，尤其1型糖尿病患者的发生率更高。

实际上，胃轻瘫的发病率和患病率可能被低估，胃轻瘫的临床症状易与若干疾病（尤其是功能性消化不良）重叠，而被诊断为其他疾病，且并非每个医疗机构均具备诊断胃轻瘫的条件。

六、临床表现
胃轻瘫患者症状严重程度不一，多为非特异性。

常见症状包括恶心、呕吐、胀气、腹痛。

恶心、呕吐是胃轻瘫最突出的症状，其他症状包括胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等。

因此，出现上述症状且除外其他机械性原因后，应高度怀疑胃轻瘫。

病情严重者可出现蛋白质营养不良和（或）矿物质、维生素缺乏的征象，但一般患者常无明显阳性体征。

鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关，而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱，故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。

此外，继发性胃轻瘫患者常有其他表现，如腹部手术瘢痕、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿性疾病等。

七、血液学检查
包括血液生化、血糖、电解质、甲状腺和甲状旁腺激素、免疫学指标等，主要用于了解胃轻瘫的基础病因以及胃轻瘫的后果（如营养不良、电解质紊乱等）。

八、影像学检查
主要在于排除器质性疾病。

（一）内镜检查
禁食一晚，胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石，而未发现结构性梗阻时，
应高度怀疑胃排空延迟。

（二）放射学检查
钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。

九、胃排空检查
（一）超声检查
可用于评估胃轻瘫。

在摄入标准试餐15min、90min时测定胃窦横切面面积，可估算胃排空，其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性，但对操作者的经验有相当高的要求。

（二）胃电图
通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。

摄入标准试餐后，如慢波活动减少至每分钟2次以下，则可诊断为胃轻瘫。

胃电图检查有助于鉴别机械性胃流出道梗阻和特发性胃轻瘫。

（三）胃窦-十二指肠腔内测压
胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。

此方法能鉴别肌源性或神经源性胃轻瘫，以低幅为特征的动力减退提示有潜在肌病，而以收缩减少并传播异常为特征者则提示有潜在神经病变。

如存在小肠动力失常，则可能预示小肠（幽门后）管饲无效。

（四）MRI
可非侵入性评估胃动力。

在摄入标准试餐30min后获取胃窦影像，测定胃蠕动波的频率、速度、幅度以及长度，计算胃窦动力指数可判别胃排空情况。

但MRI检测胃排空费时、费用贵、对技术要求高，目前仅限于研究。

（五）核素检查
1.核素扫描：或称闪烁扫描，是目前判断胃排空的金标准。

禁食一夜后摄入含有99Tc或111In的放射标记试餐（美国共识指南推荐的标准化蛋白试餐包括：
鸡蛋、2片白面包、草莓酱30g、水120mL以及99Tc-硫磺胶体0.521mCi），然后测定餐后某一时间点胃内残留的放射标记试餐量。

餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。

此检测结果具有高度可重复性。

2.呼气试验：固体试餐中包含有13C标记的辛酸或乙酸，当试餐进入十二指肠后13C-辛酸或乙酸被吸收，分解产生13CO2呼出，因此测定摄入试餐后各时间点呼气样本中13CO2含量即可评估胃排空率。

13CO2呼气试验可取代核素扫描诊断胃轻瘫，而无射线接触。

肠道吸收功能、肺功能异常会影响检查结果。

（六）无线动力胶囊（wireless motility capsule，WMC）
属于无线遥感装置，经口摄入后可测定局部pH值。

当pH值迅速升高，则表示胶囊自酸性的胃腔排入至十二指肠，从而测定出胶囊在胃腔内停留的时间，此时间代表固体试餐排空接近结束的时间。

此结果与核素扫描结果的一致性可高达85%，WMC胃排空时间与核素扫描4h总的相关系数为0.73。

十、诊断
目前，我国尚无胃轻瘫诊断流程的共识指南，而2004年美国胃肠病学会提出的胃轻瘫诊断流程仅可作为临床实践的参考。

（一）初步检查
1.病史和体格检查。

2.血液检查：①全血细胞计数；②代谢方面检查，包括血糖、血钾、肌酐、总蛋白、白蛋白、钙的测定；③如有明显腹痛，测定血清淀粉酶；④必要时作妊娠试验。

3.如有急性或严重呕吐或腹痛，检查排除肠梗阻。

（二）评估器质性疾病
1.上消化道内镜检查或上消化道钡餐造影，评估机械性梗阻或黏膜损害。

2.如腹痛明显，需行胆系超声检查。

（三）评估胃排空延迟
1.固相的胃排空检查。

2.筛检胃轻瘫的原发病因：①甲状腺功能检查；②风湿病血清学（如抗核抗体等免疫学指标）检查；③糖化血红蛋白（HbA1c）检测。

（四）采用促动力药和（或）止吐药行治疗试验
（五）如药物处理无效，则考虑进一步检查
1.胃电图
2.胃窦-十二指肠腔内测压。

3.行肠造影术检查小肠。

4.如有可能，应进一步行实验室检查，如抗神经元抗体（anti-neuronal antibody，ANNA）、组织转谷氧酰胺酶抗体检测等。

十一、病情评估
病情评估有利于指导临床治疗。

症状频度、营养状况、药物治疗效果以及是否需住院治疗是判断疾病严重程度的因素。

胃轻瘫基本症状指数（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）是常用的评分系统，将餐后胀满/早饱、恶心/呕吐、胀气3个主要症状按3个级次分别记1～3分，计其总和进行评估。

Abell 评分系统将胃轻瘫严重程度分为3级：1级，通常有轻度、间歇发生的症状，通过调整食谱、避免加重因素等可控制症状；2级，症状比较严重，但无消瘦，需以促动力药联合止吐药控制病情；3级，不能维持经口营养，常用药物无效，往往需急诊处理，应予静脉补液、药物、肠内或肠外营养以及内镜下或手术治疗。

十二、鉴别诊断
胃轻瘫的临床表现多样且无特异性，引起胃轻瘫的原因亦较多，因此需进行细致的鉴别诊断，一旦怀疑存在胃轻瘫，则予内镜和放射学检查排除产生症状的机械性原因，进而明确是否存在胃排空延迟以确诊之。

持续时间较长的呕吐患者需注意排除其他疾病，如妊娠、颅内压增高、进食障碍（包括神经性厌食症、神经性暴食症）、反刍综合征、慢性呕吐综合征等。

部分医者将胃轻瘫归因于功能性消化不良，诊断为餐后不适综合征，但按目前的认识仍须将两者进行区别，并予以相应治疗。

十三、治疗
治疗策略在于改善症状和营养状态，促进胃排空功能恢复正常，查找和治疗引起胃轻瘫的基础疾病。

（一）原发疾病的治疗
凡是能找到病因的胃轻瘫，即应予积极治疗。

大多数患者在原发疾病治愈后，胃轻瘫能得以改善，乃至恢复正常。

糖尿病患者应将血糖调整至最佳。

甲状腺功能减退患者应补充甲状腺激素等。

（二）一般措施
轻度胃轻瘫患者，应先予以食谱调整并适当用药物对症处理。

大多数病情较为严重的患者，就诊时往往有脱水和电解质紊乱，此时除治疗基础疾病外，应适当补液和纠正电解质紊乱，并以药物减轻或消除恶心、呕吐等症状。

此外，还应对患者正在使用的药物进行检查，停用可能造成胃动力减退的药物。

出现严重症状（如明显脱水或顽固性呕吐）时，需住院治疗。

（三）膳食管理
合理的膳食管理对胃轻瘫的治疗至关重要。

胃轻瘫患者摄食减少，可导致消瘦、脱水以及矿物质和维生素缺乏。

膳食处理的原则在于恢复并维持营养状况。

对糖尿病患者进行饮食干预亦有利于控制血糖。

中重度胃轻瘫患者可能需要人工营养支持。

不过，临床上大多数推荐意见均依据医师的临床经验。

治疗初始阶段宜有专业人员详细记录症状的频度和时程、可接受食物的类型和相容性、评估营养和体液状况以及血糖情况等。

在膳食管理方面主要调整进食的量和频度。

宜少食多餐低纤维、低脂饮食，增加摄入液态营养物。

需注意膳食成分的颗粒大小、每一餐的量，应减少摄入使胃排空更差的脂肪和不能被消化的纤维。

宜禁烟、酒和碳酸饮料。

（四）人工营养支持
当上述膳食管理措施和药物治疗不能改善症状以及维持营养状况时，需人工营养支持。

慢泵控制的鼻-胃（NG）喂养法直接将营养液送至胃内，但该方法给予的量有限，并且会增加肺部吸入的风险。

对于无小肠梗阻者，鼻-空肠（NJ）喂养是首选途径。

如患者从NJ喂养获益，则应考虑长期肠管喂食，此时建议经皮安置空肠管。

如肠内喂养失败、肠功能衰竭或难治性患者，则需胃肠外营养
（PN），但PN安置导管具有感染、血栓形成等相关风险。

（五）药物治疗
目前尚缺乏对胃轻瘫治疗安全有效的药物，主要以促动力药和止吐药为主。

1.促动力药：增加胃窦收缩力，改善胃窦和十二指肠间的协调运动，促进胃排空。

（1）多巴胺2（D2）受体拮抗剂：对胃动力有一定影响，亦作用于呕吐中枢。

1）甲氧氯普胺：苯甲酰胺的衍生物。

拮抗D2受体、刺激5-羟色胺4（5-HT4）受体，促进胃肠壁内乙酰胆碱释放，继而增高下食管括约肌张力、胃窦收缩性、胃底张力以及胃窦-十二指肠张力，加速胃排空。

但该药能通过血-脑屏障，长期使用有一定的锥体外系不良反应。

2）多潘立酮：拮抗外周D2受体，抑制胃底松弛，促进胃窦-十二指肠协调运动，加速胃排空。

其不通过血-脑屏障，无锥体外系不良反应，但反复使用可能出现耐药性。

可使血泌乳素增高。

3）伊托必利：具有拮抗D2受体、抗乙酰胆碱酯酶的作用。

动物研究证实该药物促动力特性，但缺乏人类研究结果证实。

4）舒必利：作用于下丘脑、桥脑和延髓，选择性阻断D1、D2受体，具有一定的促胃肠动力作用以及止吐效应，但目前主要用于有心理障碍的患者，长期使用可有轻度锥体外系不良反应。

（2）5-HT4受体激动剂：西沙必利、替加色罗因心脏不良反应而退市。

目前使用的普卢卡必利是一种高度选择性5-HT4受体激动剂，具有促胃肠动力作用，但对胃轻瘫的疗效尚需研究。

（3）胃动素受体激动剂
1）红霉素：胃动素受体激动剂，具有强力的促胃肠动力效应，目前已研发出多种具有促动力作用而无胃肠道不良反应的衍生物。

2）阿奇霉素：属于胃动素受体激动剂，具有促动力的作用。

3）米坦西诺：大环内酯衍生的胃动素受体激动剂，具有促动力特性，可改善糖尿病患者的上消化道症状。

4）阿替莫汀：胃动素受体激动剂，静脉给药可促进液体和固体胃排空，但缺乏对胃轻瘫的研究。

（4）胃促生长素：结构类似于胃动素，具有促动力特性，对食欲和体重调节可能起重要作用。

可促进特发性胃轻瘫患者、糖尿病胃轻瘫患者胃排空。

TZP-102是一种口服型胃促生长素受体激动剂，可改善胃轻瘫症状，但对胃排空无效。

2.止吐药：包括硫乙拉嗪、阿瑞匹坦、异丙嗪、屈大麻酚、奋乃静、昂丹司琼、米氮平等。

（1）昂丹司琼：5-HT3受体拮抗剂，用于控制症状，但不改善胃排空。

（2）米氮平：抗抑郁剂，作用于5-HT3受体，对其他药物治疗无效的胃轻瘫患者可能有效。

（3）三环抗抑郁药：对慢性呕吐有效。

（六）中医中药治疗
如汤药（半夏泻心汤、香砂六君子汤等）、针刺等，或中西医结合治疗，可能对糖尿病胃轻瘫、术后胃轻瘫有一定效果。

（七）内镜治疗
以往有学者应用肉毒杆菌毒素局部注射治疗胃轻瘫，但多数研究认为效果并不优于安慰剂。

近年来，有通过燧道内镜技术切开幽门括约肌治疗胃轻瘫的报道，效果有待证实。

（八）其他
1.胃电刺激：动物实验已证实电刺激可增强胃蠕动压力波，可能对某些胃轻瘫患者有效。

2.体内植入胃电起搏器：对于难治性胃轻瘫患者可能有效，可改善症状、提高生活质量、改善营养状况、减少住院治疗，但属于有创治疗，其长期疗效仍需深入研究。

亦有经口或经皮植入临时性胃电起搏器的报道。

3.手术治疗：对于综合治疗无效的严重胃轻瘫患者，应考虑内镜治疗和手术治疗，如安置空肠造口管等。

4.正在研发的方法
（1）血红素加氧酶-1：高水平的血红素加氧酶-1可降低氧化应激，对ICC 有保护作用。

（2）再生医学：以干细胞为基础的治疗方法，旨在恢复组织的完整性，如干细胞移植可使糖尿病胃轻瘫患者丢失的ICC再生，或减轻特发性胃轻瘫患者的炎症变化。

十四、预后
继发性胃轻瘫的预后视基础疾病而异。

儿童胃轻瘫预后较佳。