胃轻瘫

胃轻瘫

胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。下面就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。

一、胃排空生理

胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧，该区域的Cajal间质细胞（ICC）发出电冲动使胃平滑肌收缩。

胃运动分为消化期运动和消化间期运动。食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动；在胃排空后至下一次进食间，胃会发生特征性的时相运动，称为消化间期运动。正常情况下消化期运动持续约2h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠，此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。当食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，此过程由迷走神经抑制纤维介导。之后，近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，使胃腔内压力升高，促进胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，但固体食物排空需远端胃（2/3胃体和整个胃窦）蠕动性收缩完成。胃窦平时处于松弛状态，进食后胃蠕动加强，胃窦强力收缩，压力随之增高，食团与胃液充分混和后，在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。胃窦收缩的同时幽门张力亦增强，形成幽门管，该狭小孔道仅允许流质和细小（＜2mm）食糜颗粒通过而排入十二指肠，届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜，最终完成胃排空过程。此后，胃窦可产生较弱的逆蠕动，将＞2mm的食糜颗粒送回胃腔近端，再经上述过程反复研磨，至完全排空。无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。

二、胃轻瘫的发病机制

胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。

三、胃轻瘫的病因学

大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。在儿童胃轻瘫中，特发性、药源性、手术后、病毒感染后和糖尿病性胃轻瘫分别占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃轻瘫中，特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫分别为36%、29%和13%。

（一）原发性（特发性）胃轻瘫病因

目前已有的检测手段尚无法发现胃运动功能障碍的原因和机制。

（二）继发性胃轻瘫病因

1.内分泌疾病：①糖尿病：是最常见的胃轻瘫原因，约占胃轻瘫总数的1/3，多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。除高血糖本身会影响胃排空外，糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。②甲状腺和甲状劳腺疾病：甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退均可出现胃轻瘫。③其他内分泌疾病：Addison病等。

2.神经系统疾病：帕金森病、中风、家族性自主神经机能异常综合征、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变以及Chagas病等。

3.风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等累及胃肠平滑肌。胃淀粉样变性可导致胃平滑肌淀粉样物质沉积而影响胃排空。

4.血管病变：腹腔动脉闭塞等。

5.恶性肿瘤和旁癌综合征。

6.物理因素：放射治疗、心率紊乱时的射频消融。

7.手术后：手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和（或）胰腺-十二指肠手术后，迷走神经损伤是其主要原因。近年来，因肥胖接受减肥手术（胃成形术或旁路手术）的患者增多可能与术后胃轻瘫发生率增高相关。

8.药物：某些影响胃肠道平滑肌的药物亦可使胃排空延迟，如麻醉镇痛剂、化疗药物等。

9.病毒感染：18%的儿童胃轻瘫可能由病毒感染所致。亦有报道HIV感染后可能会发生胃轻瘫。

10.其他疾病：如克罗恩病、胰腺疾病、进食障碍（包括神经性厌食症、神经性暴食症等）、妊娠等。研究显示，肺移植尤其发生闭塞性细支气管炎时可并发胃轻瘫。

四、病理学

继发性胃轻瘫患者可能存在原发疾病的病理学特点。胃轻瘫患者亦存在一些非特异性，但有价值的病理学改变，如黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃ICC减少或形态学异常。总之，胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及ICC减少或异常。

五、流行病学

国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女性为37.8/10万，女性多于男性。近期研究估计人群总体胃轻瘫发病率为1.8%，且随年龄增长而增高。25%～55%糖尿病患者发生胃轻瘫，尤其1型糖尿病患者的发生率更高。实际上，胃轻瘫的发病率和患病率可能被低估，胃轻瘫的临床症状易与若干疾病（尤其是功能性消化不良）重叠，而被诊断为其他疾病，且并非每个医疗机构均具备诊断胃轻瘫的条件。

六、临床表现

胃轻瘫患者症状严重程度不一，多为非特异性。常见症状包括恶心、呕吐、胀气、腹痛。恶心、呕吐是胃轻瘫最突出的症状，其他症状包括胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等。因此，出现上述症状且除外其他机械性原因后，应高度怀疑胃轻瘫。病情严重者可出现蛋白质营养不良和（或）矿物质、维生素缺乏的征象，但一般患者常无明显阳性体征。鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关，而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱，故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。此外，继发性胃轻瘫患者常有其他表现，如腹部手术瘢痕、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿性疾病等。

七、血液学检查

包括血液生化、血糖、电解质、甲状腺和甲状旁腺激素、免疫学指标等，主要用于了解胃轻瘫的基础病因以及胃轻瘫的后果（如营养不良、电解质紊乱等）。

八、影像学检查

主要在于排除器质性疾病。

（一）内镜检查

禁食一晚，胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石，而未发现结构性梗阻时，

应高度怀疑胃排空延迟。

（二）放射学检查

钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。

九、胃排空检查

（一）超声检查

可用于评估胃轻瘫。在摄入标准试餐15min、90min时测定胃窦横切面面积，可估算胃排空，其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性，但对操作者的经验有相当高的要求。

（二）胃电图

通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。摄入标准试餐后，如慢波活动减少至每分钟2次以下，则可诊断为胃轻瘫。胃电图检查有助于鉴别机械性胃流出道梗阻和特发性胃轻瘫。

（三）胃窦-十二指肠腔内测压

胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。此方法能鉴别肌源性或神经源性胃轻瘫，以低幅为特征的动力减退提示有潜在肌病，而以收缩减少并传播异常为特征者则提示有潜在神经病变。如存在小肠动力失常，则可能预示小肠（幽门后）管饲无效。

（四）MRI

可非侵入性评估胃动力。在摄入标准试餐30min后获取胃窦影像，测定胃蠕动波的频率、速度、幅度以及长度，计算胃窦动力指数可判别胃排空情况。但MRI检测胃排空费时、费用贵、对技术要求高，目前仅限于研究。

（五）核素检查

1.核素扫描：或称闪烁扫描，是目前判断胃排空的金标准。禁食一夜后摄入含有99Tc或111In的放射标记试餐（美国共识指南推荐的标准化蛋白试餐包括：