(附件6)贵州省2018年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表-竖向(A4纸打印后,复印放大为A3纸)
2018年度全省卫生高级专业技术资格申报人员提交材料注释
2018年度全省卫生高级专业技术资格申报人员提交材料注释申报人员将所需材料上传，除《专业技术资格评审申报表》（以下简称《申报表》）外，不再上报纸质材料。
网上提交的材料均应为由原件的清晰扫描件或照片制作成的PDF文件，复印件扫描或拍照无效。
每项材料对应一个PDF文件，同一个项目有多页的应合并成一个PDF文件后再上传，上传材料可在线预览。
上传的单页PDF文件大小应控制在5MB以内，单个项目的总大小不应超过40MB。
网上申报时要求所有申报人员在申报系统内签订承诺书，本人须对填写内容和提交材料的清晰度和真实性负责。
网上提交材料后，申报人应携《申报表》、上传材料原件(除论文、病案、专题报告、护理及社区人员任现职以来完成本专业技术工作情况表附件材料外)至所在单位或县（市、区）卫生计生委进行确认和资格审核。
所在单位或县（市、区）卫生计生委的工作人员登录审核系统，根据文件规定，审核申报资格，并对照材料原件确认网上提交材料是否清晰可辨、真实准确。
病案材料扫描证明、任现职以来完成本专业技术工作情况表等须由本单位审核盖章后提交。
学历（学位）证书、执业证书、现专业技术资格证书等只须上传封面及内容页，多余页面不需提供。
具体提交材料注释如下：一、年度考核、医德考评材料[任现职以来年度考核登记表]对照政治素质、职业道德要求：提交现资格聘用以来近5年的事业单位年度考核登记表（不足5年的全部提交）。
同时将本人现资格聘任以来的年度考核结果填入系统相应栏目内（从起聘当年填起，最多不超过12年）。
企业、民营等医疗机构（非事业单位）根据本单位具体实际，提交相应的考核材料。
[任现职以来医德考评表]根据原卫生部、国家中医药管理局《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）和原省卫生厅《关于贯彻卫生部国家中医药管理局<关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）>的通知》（苏卫监〔2008〕2号）要求，医疗机构的医务人员提交现资格聘用以来近5年的《医务人员医德考评表》。
贵州省推荐评审卫生专业技术高级职务任职资格
贵州省推荐评审卫生专业技术高级职务任职资格申报评审要素登记审核表（2017年）
姓名性别出生年月学历学位
毕业时间现任专业
技术职务
任现职
时间
现从事
专业申报评审要素
序号内容具体情况请对照（黔人社厅通〔2016〕398号）“评审条件”由申报人如实填写。
1 从事
本专
业工
作的
经历
简述：
在任现职期内每年平均从事本专业工作周。
（具体情况另附页）
2 教学
及
带教
简述：
（具体情况另附页）
3 病历
技术
报告
简述：
（具体情况另附页）
4 业绩
成果
简述：
（具体情况另附页）
年均完成工作量
工作指标年均工作量
5 学术
成果
简述：
（具体情况另附页）
填
报
单
位
盖
章
年月日上
级
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盖
章
年月日
市
、
州
卫
生
局
审
核
章
年月日
备注：“申报评审要素”项填报的具体情况须附证明材料，并按上表的顺序分类注明，装订在申报材料中。
贵州省卫生厅、省人事厅关于二○○六年度全省卫生专业技术职务评审聘任工作的安排意见
贵州省卫生厅、省人事厅关于二○○六年度全省卫生专业技术职务评审聘任工作的安排意见文章属性•【制定机关】贵州省卫生厅,贵州省人事厅•【公布日期】2006.08.17•【字号】•【施行日期】2006.08.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文贵州省卫生厅、省人事厅关于二○○六年度全省卫生专业技术职务评审聘任工作的安排意见各市（州、地）卫生局、人事局，省直各部门，中央在黔单位：根据贵州省人事厅《关于2006年度全省专业技术职务评聘工作有关问题的通知》（黔人通〔2006〕38号）和省人事厅、省卫生厅关于印发《临床医学预防医学药学护理学高级专业技术资格申报评审标准条件实施细则（试行）》的通知（黔人通〔2006〕92号）精神，现就2006年全省卫生系列专业技术职务评审聘任工作，提出如下安排意见。
一、申报和推荐考评在职卫生专业技术人员符合上述两个文件精神和有关规定的，可以自主申报考试、评审卫生中、高级专业技术职务任职资格，不受单位专业技术职务结构比例和岗位职数的限制。
但单位应按规定和程序推荐参加考试或评审。
（一）高级职务任职资格评审。
按照国家有关评委会组建规定和分类评审的原则，组建内科、外科、中医科、中西药、疾病控制与公共卫生、（眼、耳鼻喉、口腔）科、医疗辅助科七个学科高级评审委员会，对申报人员是否具备相应专业技术任职资格进行答辩、评审。
（二）中、初级专业技术职务任职资格（以考代评）。
报名参加全国卫生专业技术资格考试合格后取得。
二、申报评审卫生专业高级技术职务资格应具备的条件（一）高级卫生专业技术职务资格评审的推荐条件和破格条件按照我省《临床医学预防医学药学护理学高级专业技术资格申报评审标准条件实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）执行，中医专业参照《实施细则》附件1进行推荐评审。
（二）符合黔人通［2006］38号通知规定的职称外语和计算机应用能力考试和免试等要求的，提供职称外语和计算机考试成绩有效期内的合格证（原件）或符合免试条件的证明材料。
2018年度卫生高级职称评审材料审核表
行业资格准入证书原件
5
人事劳动关系材料
事业单位人员须提供首次聘任现职称时的《事业单位聘用备案表》和《工资变动审批表》；非事业单位人员由用人单位按照《山东省职称申报评审系统操作手册》要求提报有关材料。
6
继续教育合格材料
《继教任期合格证书》原件2份、《专业技术人员继续教育登记表》1份
7
年度考核表
2013-2017年事业单位人员年度考核表（复印件的需加盖主管部门公章）
15
临床专业提交密封原始病历2份
如临床专业无病例需开证明并盖章。
16
援外情况
包括援外、援疆、援藏、援青、援川证明材料原件。
17
基层其他材料
基层专业技术人才可以提供在本专业岗位中的病例等反映本人学术技术水平的成果材料
18
工作总结
1份，由单位负责人签字并盖章。
19
事业单位职称申报岗位审核表
1份
20
其他材料（单位准备）
8
任职பைடு நூலகம்、兼职审批表
9
破格申报材料
1.所在单位出具破格晋升推荐报告1份，并由呈报部门签署意见加盖公章。2.破格审批表1份。
10
《“六公开”监督卡》
1份，内容填写完整，要有参加人员签字及单位盖章确认。
11
《专家委员会推荐表》
1份
12
申报材料真实性承诺书
1份
13
基层医疗卫生机构服务情况
公立（国企）二级以上综合（专科）医院及相同级别公共卫生机构（妇保、疾控）专技人员晋升副高需到基层服务满1年,提报《鉴定表格》及证明材料原件。
14
论文、著作、作品(原件、复印件)不超过3件；科研成果、奖项、发明专利不超过3件；奖励、学术团体兼职等证书不超过3件
备注此表由申报人调整为A3尺寸打印
附件4（备注：此表由申报人调整为A3尺寸打印）
贵州省2018年度档案系列专业技术职务任职资格
政策性审查表
姓名申报专业申报任职资格
工作单位性别民族出生年月
学历情况
申报学历毕业学校所学专业毕业时间学位
专业技术工作情况参加工作时间从事本专业工作年限现任专业技术职务任职资格取得资格时间
何时聘任
（任命）
任现职来年度考核情况
职称外语合格不合格放宽免试
职称计算机
合格不合格放宽免试
工作业绩和获奖情况等
主要论文及专著等
论文及专著名称刊物名称（年、月、期、卷）
指定代表
论文名称
是否破格
破格论文、
业绩条件
符合条件
本人申报材料符合贵州省XX系列申报评审条件（文号：）
第条第条款。
政策性审查
意见
审查人签字。
(附件2)贵州省2018年申报评审卫生专业高级技术资格专业及代码
护师
注册执业护士
护士
申报类别
申报评审专业
职称职务类别
医师资格类别及注册专业
代码
专业名称
执业类别
注册专业
中医
系列
（14个）
053
中医皮肤病与性病
医师
中医
中医
054
中医推拿（按摩）
医师
中医
中医
055
中医外科
医师
中医
中医
056
中医肛肠科
医师
中医
中医
057
中医骨伤科
医师
中医
中医
058
中西医结合内科
医师
中西医结合
中西医结合
059
技师
078
核医学
医师
临床
特种专业与军事医学专业
079
核医学技术
技师
080
心电技术
技师
081
神经电生理技术
技师
082
卫生信息技术
技师
083
病案信息技术
技师
预防
医学类
（19个）
084
公共卫生
医师
公卫
公共卫生
085
职业病
医师
临床、公卫
职业病、医学影像和放射治疗
086
健康教育与促进
医师
公卫
公共卫生
087
职业卫生
医师
临床
外科
025
肝胆外科
医师
临床
外科
026
肛肠外科
医师
临床
外科
027
骨外科
医师
临床
外科
028
贵州省申报评审卫生专业高级技术资格应提供的材料及有关要求
附件12贵州省卫生专业技术高级职务任职资格评审申报材料目录与格式（省级高评委受理的申报材料）一、应提供的材料和顺序（一）单位及主管部门提供的材料（一份）1．各市（州）人社局、或主管部门出具的评审《委托函》；2．申报单位公示结束后的《申报人员公示表》（附件9）；3．各市（州）卫生计生委，或主管部门汇总盖章的《贵州省2017年推荐申报卫生专业技术高级职务任职资格人员名册》（附件10），以及Excel电子文档。
4．申报人员所在工作单位提供的《单位报送专业技术职务任职资格诚信承诺书》（附件11）5．各市（州）卫生计生委，或主管部门汇总审核盖章的《贵州省申报评审卫生专业高级技术资格材料对照检查表》（附件13）（二）申报人提供的材料为使申报人员顺利收集整理申报材料，有利于评审工作开展，将材料做如下分类。
1．材料一：散装材料（用拉杆活页夹列装）（1）《专业技术职务任职资格评审表》一式三份。
格式为省人社厅2016年统一A4版，双面印刷，胶装成本。
（2）《贵州省2017年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表》（附件6）一份（Word格式A3幅面打印）。
（3）《贵州省推荐评审卫生专业技术高级职务任职资格申报评审要素登记审核表》（附件7）（4）规定的任职年限内每年度的《事业单位工作人员年度考核登记表》复印件（加盖单位人事部门印章）；民营医疗机构申报人员提供用人单位考核证明，且考核证明须经批准其设立的县级卫生计生行政主管部门审核。
（5）个人诚信承诺书（附件8）（6）申报人所在单位《事业单位法人证书》复印件，医疗机构的还须提供《医疗机构执业许可证》复印件。
2．材料二：政策性材料。
按下列顺序装订成册（一份）（1）有关证书（复印件）①身份证复印件（提供本人近期小2寸白底免冠照片2张粘贴在同一张纸上，用于后期办证）；②医师（护士）资格证书、医师（护士）执业证书（含照片页、姓名页、变更注册页等）；③专业技术职务任职资格证书（含每3年一审的审核页）；④聘任证书（含首次聘用页、续聘页，聘用时间信息连续完整；聘期达到或超过2017年12月底）；⑤毕业证书、学位证书；几项证书的审核，属市（州）及其以下单位的，由市（州）卫生计生委审核；属省直有关单位的，由其主管部门审核。
贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申报评审要素登记审核表(2019年).docx
附件 7
贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申
报评审要素登记审核表（ 2019 年）
姓名性别出生年月现从事专业
参评学历毕业时间
现任专业任现职
技术职务时间申报评审要素
序号1 2 3 4 5内容
从事
本专
业工
作的
经历
教学
及
带教
病历
技术
报告
业绩
成果
学术
成果
具体情况请对照（黔人社厅通〔2016 〕398 号）“评审条件”由申报人如实填写。
简述：
在任现职期内每年平均从事本专业工作周。
（具体情况另附页）
简述：
（具体情况另附页）
简述：
（具体情况另附页）
年均完成工作量简述：
工作指标年均工作量
（具体情况另附页）
简述：
（具体情况另附页）
上
市
、
填级
州
报主
卫
单管健
位部
局
盖门
审
章盖
核
章
章
年月日年月日年月日备注：“申报评审要素”项填报的具体情况须附证明材料，并按上表的顺序分类注明，装订在申报材料中。
贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申报评审材料目录与格式
附件12贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申报评审材料目录与格式（省级高评委受理的申报材料）一、应提供的材料和顺序（一）单位及主管部门提供的材料（一份）1.各市（州）人社局或主管部门出具的评审《委托函》。
2.申报单位公示结束后的《申报人员公示表》（附件9）。
3.各市（州）卫生健康局或主管部门汇总盖章的《贵州省2019年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审人员名册》（附件10），以及Excel电子文档。
4.申报人员所在工作单位提供的《单位报送专业技术职务任职资格诚信承诺书》（附件11）。
5.各市（州）卫生健康局或主管部门汇总审核盖章的《贵州省2019年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审材料对照检查表》（附件13）。
6.各市（州）卫生健康局或主管部门统一收集申报人员近期小2寸白底免冠照片2张（背面标注姓名），装入信封并注明单位，用于后期办证。
（二）申报人提供的材料为使申报人员顺利收集整理申报材料，有利于评审工作开展，将材料做如下分类。
1．材料一：散装材料（用拉杆活页夹列装）（1）《专业技术职务任职资格评审表》一式三份。
格式为省人社厅2018年统一A4版，双面印刷，胶装成本。
（2）《贵州省2019年卫生专业技术职务高级任职资格申报评审审查表》（附件6）一份（Word格式A3幅面打印）。
（3）《贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申报评审要素登记审核表》（附件7）。
（4）规定的任职年限内每年度的《事业单位工作人员年度考核登记表》复印件（加盖单位人事部门印章）；民营医疗机构申报人员提供用人单位考核证明，且考核证明须经批准其设立的县级卫生健康行政主管部门审核。
（5）个人诚信承诺书（附件8）。
（6）医疗机构还须提供《医疗机构执业许可证》复印件。
2．材料二：政策性材料。
按下列顺序装订成册（一份）（1）有关证书（复印件）。
①身份证复印件；②医师（护士）资格证书、医师（护士）执业证书（含照片页、姓名页、变更注册页等）复印件；③专业技术职务任职资格证书复印件；④聘任证书（含首次聘用页、续聘页，聘用时间信息连续完整；聘期达到或超过2019年12月底）复印件；⑤《贵州省卫生专业技术职务高级任职资格申报评审人员学历学位验证登记表》（附件14）几项证书的审核，属市（州）及其以下单位的，由市（州）卫生健康局审核；属省直有关单位的，由其主管部门审核；审核人在复印件上签名并加盖公章。
贵州2018年度卫生系列专业技术职务
4
林玉梅
毕节市第一人民医院
主任护师
护理学
5
喻松
毕节市第一人民医院
主任医师
急诊内科
6
雷寿斌
毕节市中医院
主任医师
中西医结合骨伤科
7
杜敏
毕节市第三人民医院
主任护师
护理学
8
陈芙蓉
纳雍县人民医院
主任医师
消化内科
9
周兴云
纳雍县妇幼保健院计划生育服务中心
主任医师
妇产科
六、铜仁市（45人）
序号
姓名
工作单位
任职资格
中医内科
44
周爱英
玉屏侗族自治县人民医院
主任医师
心血管内科
45
姚茂琼
玉屏县妇幼保健计划生育服务中心
主任医师
妇产科
七、黔南州（42人）
序号
姓名
工作单位
任职资格
专业
1
王忆春
黔南州人民医院
主任护师
护理学
2
吴锦隆
黔南州人民医院
主任医师
骨外科
3
陈安平
黔南州人民医院
主任医师
神经外科
4
吕廷勇
黔南州人民医院
主任医师
普通外科
23
罗明俊
贵航集团三O二医院
副主任医师
泌尿外科
24
杨奇志
贵航集团三O二医院
副主任医师
泌尿外科
25
苏俊
贵航集团三O二医院
副主任医师
骨外科
五、毕节市（9人）
序号
姓名
工作单位
任职资格
专业
1
许亚琼
卫生系列专项职称评审推荐申报高级职务任职资格人员名册
主管部门：
联系电话：
年 月
附件
贵州省2018年度民营医疗机构卫生系列专项职称评审
推荐申报高级职务任职资格人员名册
填报单位：（盖章）
填报人：
2.姓名和出生年月应与身份证一致；日期格式为:yyyy-mm；学历为本人最高医学相关学历；拟申报评审专业与下一级职务任职资格对应专业相一致，与《专业代码表》中专业一致。
3.单位所属，根据批准设立单位的行政隶属关系填写：省级、市州级、县级。
4.医疗机构等级，属医疗机构的按医院管理等级填写机构等级。
其他民营养老、康复、保健等机构可填写机构性质。
5.本表由推荐单位填写盖章后报经县、市（州）卫生计生局（委）、人力资源社会保障局或省级行业主管部门逐级审核、签署意见汇总后上报。
- 9 -。
贵州省申报评审卫生专业高级技术资格材料审查表
附件6 正高 或 副高 — —- 16 - 贵州省申报评审卫生专业高级技术资格材料审查表 工作单位拟申报专业 拟申报 任职资格 姓 名性别 民族 出生年月 年龄 周岁 学历情况最高医学学历 毕业时间 毕业学校 所学专业 学制 学位专业工作 技情术况 参加工作时间 执业医师类别（具有医师资格人员填写） 或是否具备护士执业资格 现任专业技术职务 何时何单位聘任（任命） 从事本专业工作年限 现有专业技术职务任职资格 取得资格时间及审批机关任期考核结果 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年外语考 试成绩 合格 不合格 放宽 免试 计算机考试成绩 合格 不合格 放宽 免试继续医学教育学分 总分 其中Ⅰ类 2006年下半年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年上半年到县或乡卫生机构情况 累计服务时间（计算到天） 不需具备 大写： 年 月 天 小写： （天）主 要 论 文 专 著及 科研 项 目 情 况 论 文 题 目 刊物名称（年、月、期、卷） 角 色指定代表论文： 专著 或教 材 书 名 出版社（出版年、月） 角 色 个人完成字数 科研 项目 项 目 名 称 项目下达单位 角 色 获奖情况工 作 单 位 推 荐 意 见 单位 性质 事业 经费 来源 差拨 申报 情况 正常晋升 破格晋升 县 卫 生 部 门 审 查 意 见 （公章） 年 月 日 县 人 事 部 门 审 查 意 见 （公章） 年 月 日根据黔人通〔2006〕92号和黔卫发〔2011〕 号文件 规定，同意推荐评审 任职资格。
（公章） 2011年 9月 29 日 市 州 地 卫 生 局 或 ︵主管厅局︶意见 市 州 地 人 事 部 门 审 查 意 见 省 人 事 厅 或 省 卫 生 厅 审 核 意 见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日2、本表由推荐单位填写，拟申报专业及任职资格要填具体，如呼吸内科、神经外科主任医师等；外语、计算机考试成绩以“√”表示；继续医学教育学分应与验证过的贵州省继续医学教育学分统计表所记学分吻合。
贵州省2018年度卫生系列专业技术职务
妇产科
38
欧天旺
习水县中医院
主任医师
消化内科
39
赖上俊
余庆县人民医院
主任医师
麻醉
40
梁龙飞
余庆县中医医院
主任医师
中医儿科
41
郭明福
余庆县中医院
主任医师
中医内科
42
叶超
正安县人民医院
主任医师
中医内科
43
朱先历
正安县人民医院
主任医师
中医肛肠科
44
帅昌德
正安县中医院
主任药师
中药学
三、六盘水市（50人）
主任医师
呼吸内科
38
张金锋
松桃大兴街道社区卫生服务中心
副主任医师
中医全科
39
赵腾飞
沿河土家族自治县人民医院
副主任医师
病理
40
何友平
沿河土家族自治县人民医院
主任医师
中医内科
41
张洋
沿河土家族自治县人民医院
主任医师
中西医结合内科
42
包刚
印江自治县人民医院
主任医师
骨外科
43
杨炳权
印江自治县人民医院
主任医师
妇产科
16
邹珊
贵航集团三O二医院
副主任护师
护理学
17
石红艳
贵航集团三O二医院
副主任护师
护理学
18
罗吉敏
贵航集团三O二医院
副主任护师
护理学
19
肖斌
贵航集团三O二医院
副主任医师
消化内科
20
黄述春
贵航集团三O二医院
副主任医师
(附件1)贵州省申报评审卫生专业高级技术资格应提供的材料及有关要求-推荐下载
附件1：贵州省申报评审卫生专业高级技术资格应提供的材料及有关要求（省级高评委受理的申报材料）一、应提供的材料和顺序（一）单位应提供的材料（一份）1．各市、州人社局、卫生局或主管部门出具的评审委托函。
2．各市、州人社局、卫生局或主管部门审核盖章的《贵州省2014年推荐评审卫生专业高级技术资格人员名册》（附件5），或《贵州省2014年基层“申请认定”卫生专业副高级技术资格人员名册》（附件6），以及Excel电子文档。
3．各市、州人社、卫生局或主管部门审核盖章的申报人员材料公示报告及名单。
4．单位诚信承诺书（附件12）5．《贵州省申报评审卫生专业高级技术资格材料对照检查表》（附件13）（二）申报人应提供的材料为使申报人员顺利收集整理申报材料，有利于评审工作开展，可将材料做如下分类整理。
1．材料一：不需装订的材料（可暂用拉杆活页文件夹列装）（1）《专业技术职务任职资格评审表》一式三份；①破格申报评审对象，需在《评审表》上注明“破格”字样；②为保证申报评审材料的严肃性，所提供的《专业技术职务任职资格评审表》必须是省人社厅统一规定的A4格式表格，双面打印后粘贴成本；（2）《贵州省2014年推荐评审卫生专业高级技术资格材料审查表》（附件7）一份（Word格式A3幅面打印）。
（3）《贵州省推荐评审卫生专业高级技术资格人员业务技术工作量化细化登记审核表》（附件2）及附页一份；（4）规定的任职年限内每年度的《事业单位工作人员年度考核登记表》复印件（必须加盖单位人事部门及市、州卫生局或主管部门的印章）。
（5）达到“县级放宽申报条件”申报副高级资格人员，填写《贵州省县级医疗卫生计生单位专业技术人员“放宽条件”推荐评审副高级专业技术资格登记表》（见附件9），经逐级审核推荐。
（6）达到基层“申请认定”副高级资格条件人员，填写《贵州省基层医疗卫生计生单位专业技术人员“申请认定”副高级专业技术资格登记表》（附件10），经逐级审核推荐认定。
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附件6
正高 或 副高 — — 使用A4纸打印后，复印放大为A3纸）
贵州省2018年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表
工作单位
单位所属
医院等级
申报专业
代码 专业名称
申报 任职资格
姓 名
性别
民族
出生年月
年 月 日 年龄 周岁
本人近期 白底彩色 免冠照片
学历情况
初始（医学）学历
毕业时间
毕业学校
所学专业
学制 学位
最高（医学）学历
毕业时间
毕业学校
所学专业
学制 学位
专业技术 工作情况 参加工作时间
从事本专业工作年限
现有专业技术资格
审批机关（考试或评审）
取得资格时间
聘任时间
执业资格 注册情况 医师资格类别（医师类填写） 医师执业注册专业
护士执业资格（护师类） 执业机构名称
临床、口腔、公卫、中医（“√”）
注册∕未注册（“√”）
年度考核 结果 根据学历对应 聘用年限填写
2011年
2012年
2013年
2014年
2015年
2016年
2017年
继续医学 教育学分 总分 其中Ⅰ类
2013年下半年
2014年
2015年
2016年
2017年
2018年上半年
到县或基层卫生 机构工作情况 连续服务（ 天）
分段服务（次，天）
累计服务（天）
不需具备（√）
年 月 日至 年 月 日 次，合计 天
天（大写）
每年平均从事本 专业工作时间
教学及带教
授课次数
带教（培养）人数
指导（培养）研究生数
主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数
担任中级职务期间 担任副高职务期间 （周）
每周 次 每月 次
病历
技术报告
提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持）的原始住院病历复印件5份）
提供的“技术报告”
2012年
2013年
2014年
2015年
2016年
字数 份数
业 绩 成 果
按照黔人社厅通〔2016〕398号业绩成果要求，申报人据实填写：
符合条款
年均完成工作量
成果1 第 条 款（ ） 对应等级（ ） 成果2 第 条 款（ ） 工作指标 年均工作量
成果3 第 条 款（ ） 1. 成果4 第 条 款（ ） 2. 成果5 第 条 款（ ） 3. 成果6 第 条 款（ ） 4. 成果7
第 条 款（ ）
学 术 成 果
科研 项目
项 目 名 称
项目下达单位及批准文号 排名 获奖情况
论 文
题 目
刊物名称
（年、月、期、卷）
角 色 （第几作者）
核心期刊版 ∕SCI 因子
1． 2． 3．
4． 5． 6． 7． 8．
代表论文
学 术 成 果
学术 会议 交流 报告 材料 会议名称
交流（报告）内容
角色
获奖情况
参会文件
论文证书
1. 2.
专著 或 教材 书 名
出版社（出版年、月）
角色 个人完成字数
1. 2.
科研技改 新产品开 发等专项 报告 项目名称
创新成果推广情况
1. 2.
乡镇人员 申报副高 对当地常 见病多发 病的预防 诊治专题 报告
题 目
角 色
字数 效果 1. 2. 3. 4. 5.
破 格 申 报 条 件
成果 描述
在具备上述正常申报条件基础上，同时具备下列条件：
符合条款
1. 第 条 款（ ）
2. 第 条 款（ ）
3. 第 条 款（ ）
4. 第 条 款（ ）
第 条 款（ ）
工 作 单 位 推 荐 意 见
单位 性质
单位 所属
申报 方式
正常 破格 转评 转岗
放宽条件
基层 认定 县 卫 生 计 生 部 门 审 查 意 见
（公章） 年 月 日
县 人 社 部 门 审 查 意 见
（公章） 年 月 日
县级
乡镇
根据 和 文件规定，
同意推荐评审
任职资格。
（公章） 年 月 日
市 、 州 卫 生计生 委 或
︵主管厅局︶意见
市、州人社局审查意见
政 策 性 审 查 意 见
（公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日
年 月 日
备注：1.此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。
（使用A4纸打印后，复印放大为A3纸）
2.本表由申报人填写并交推荐单位复核，逐级审核盖章。
申报专业及代码按本文附件1填写，如呼吸内科、神经外科；申报任职资格填写：主任医师、副主任医师等；外语、计算机考试成绩以“√”表示；继续医学教育学分应与验证过的《贵州省继续医学教育学分统计表》所记学分吻合。
到县或乡镇卫生机构工作情况应填写申报评审副主任医师资格前，到农村累计服务一年的时间，但再申报晋升上一级职务时，不应重复使用；如不须具备下乡条件，在“不需具备”栏打“√”。
3.教学及带教：临床医学、护理学类别中的医师、护师担任中级职务期间主持或参与门诊病例及病房查房讨论每周至少1次。
4.年均完成工作量按《贵州省卫生专业技术人员申报高级职务任职资格年均完成工作量要求列表（试行）》相应专业要求填写；
5.学术成果-论文栏，角色是指“填写独著或第一作者”，核心期刊请注明“核心期刊版本”，SCI 论文填写“SCI 及影响因子”。
6.“工作单位推荐意见”栏必须写明推荐对象符合当年评审文件；“单位性质”系指事业、企业、民营；单位所属根据单位隶属关系填写：省级三甲、省级其他、市州级、县级、乡镇、民营。
“申报方式”栏在对应栏目内以“√”表示。