03脑瘫儿童运动功能障碍的管理和评价体系

脑瘫儿童运动功能障碍的管理和评价体系

广州康复实验学校李初阳

对脑瘫儿童运动障碍进行合理的康复管理是脑瘫康复的主要任务，科学的管理应该包括以下基本思路：

1、发展学的观点；

2、系统科学的观点；

3、注重治疗与评估相结合的观点；

4、循征医学的观点。

动态运动系统理论强调多因素、动态化、系统化原则，所以在对脑瘫儿童的运动障碍进行康复管理时应掌握以下几点：

1、对治疗对象进行全面客观的评价，确定各种要素对运动功能影响的程度，这些要素包括姿势、反射、肌肉、骨骼、感觉、认知、动机和环境等，应用各种手段对这些要素进行适当合理地干预和调整；

2、各种治疗手段之间不是简单地叠加，而是有机地整合，运用各种手段在预防和控制脑瘫儿童二次损害的基础上，帮助并促进脑瘫儿童选择与自身条件最为适宜的优化运动模式。

评估是脑瘫儿童运动障碍系统管理中的重要环节，评估的主要目的有：

1、明确脑瘫儿童运动发育水平，了解患儿的关于特征和进展状况；

2、帮助判断进行运动治疗的适时性；

3、回答家长对患儿运动发育水平的疑问，引导家长配合进入系统的康复管理

4、为设定运动治疗目的和计划收集必要的情报；

5、测定运动能力的改变状况，评价治疗的效果，鼓励家长坚持接受系统康复管理；

6、为科学研究进行数据收集。

《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health，

简称ICF)，见图1

对人体功能残障进行了5个维度的最新定义：

1、生理、病理学改变（组织生化学）；

2、机体受损（器官系统、解剖学）；

3、功能受损（活动能力受限）；

4、日常生活能力低下

5、社会活动受损

国际脑瘫新定义：

脑性瘫痪是指一组运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴儿脑部的非进行性功能紊乱引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。

脑瘫的新定义中

本质特征是发育

核心表现是运动发育和姿势异常

肌肉和骨骼问题首次被加入定义

活动受限是脑瘫人群的共性，而提高活动能力正是康复医学的宗旨。

一、身体结构(Body structures)和功能(Body Functions)方面：

主要评价个体在器官或系统水平上的机能受损状态以及完成机能活动时能力受限状况，器官和系统的功能与结构。

脑瘫患儿运动功能障碍的系统康复管理的主要目的就是提高运动功能以及预防和控制肌肉挛缩和骨骼畸形，因此神经肌肉骨骼和运动器官或系统是脑瘫评估的主要组成部分，包括针对姿势和反射以及骨骼、肌肉的解剖学特征、运动功能等进行评价。

（一）全身运动质量评估

（二）姿势与反射

（三）肌张力与肌力评价

伸展性婴儿测量：髋、膝、踝关节角度；围巾征；方窗征；

被动运动钟摆运动；Ashworth法；

静位的姿势僵硬或松软（蛙状、W型、折叠样等）肌肉形态、硬度

姿势变化和主动运动调整缓慢、过度抵抗、重力作用

肌力测定传统徒手肌力测定手持式肌力测定仪(HHD)

（四）骨骼和关节的评价

关节活动度评价包括主动运动和被动运动范围，多数采用被动关节运动的评价方法。

量角器测量法

体表标志划线法测量法

脑瘫是由于中枢神经系统损伤而产生的综合症。尽管损伤是非进行性的，但是由此导致的肌肉、骨骼和关键等问题却是进行性地发展着。上肢主要有肩部内收、肘部屈曲、前臂旋前、腕部下垂、手指屈曲或过度伸展、拇指内收等。

长期关节活动度受限使得肌肉和骨骼的对线长期处于不良状态，最终导致骨骼畸形，脑瘫患者最容易出现的畸形部位是髋关节、膝关节和踝关节。

髋关节畸形

髋关节脱位、半脱位髋关节发育不良；髋屈曲畸形

临床表现：长短腿、骨盆倾斜、风吹征、蹲伏步态

X线摄片动态观察测量可以早期发现予以预防髋关节脱位、半脱位

股骨头偏移百分比(migrationpercentage，MP)是评价脑瘫痉挛型髋关节发育不良的主要指标，MP 值的测量是通过两髋臼内下缘顶点作一连线H线，并以髋臼外上缘作一垂直P线( Perkin线)，P线侧股骨头部分与内侧部分的比值乘以百分百就是股骨头偏移百分比即MP值(见图2）

MP值小于33％为正常，33～50％之间为髋关节半脱位，大于50％为全脱位。拍摄骨盆片时的最佳体位是平卧、双下肢内旋中立位、髌骨垂直向上、骨盆无倾斜和旋转；假如存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保两侧对称：如果髋屈曲或脊柱前凸时，可以使用软垫垫于屈曲双大腿之下，以确保骨盆的相对正常，总之关键在于保持髋部的中立位。

如何区别内收肌或腘绳肌痉挛和挛缩？

患儿仰卧位，髋、膝屈曲后，大腿外展，如外展受限，说明内收肌挛缩明显；如能外展很好，提示无内收肌挛缩；当髋伸直，膝屈曲时双髋可以外展很好，但随着膝关节逐渐伸直的同时，双侧大腿发生内收，提示存在内侧膕绳肌挛缩。

如何区别髋、膝、踝的畸形？

1、蹲伏步态：当患儿有髋关节屈曲畸形时，必须将膝关节屈曲，使身体的重力落在前足上，而为了使负重平衡和稳定，腰椎前凸增加。这种屈髋畸形出现屈膝并前足负重的行走步态称为蹲伏步态。（1）当腰椎向前伸展时，髋关节进一步屈曲，膝关节和踝关节恢复到正常，提示屈曲挛缩发生在髋关节。（2）

2、跳跃步态：踝关节的跖屈畸形也必须使膝关节和髋关节屈曲及腰前凸增加，这种畸形的步态将呈跳跃步态。（3）

如何区别髂腰肌和股直肌挛缩畸形？

股直肌试验（Ely实验）：患儿俯卧，髋、膝伸直位，逐渐屈曲膝关节时可发现臀部抬高，当用手下压臀部时，股直肌挛缩得到缓解，说明Ely实验阳性，提示股直肌存在挛缩。如膝关节屈曲和伸直对髋关节的屈曲无影响，提示髂腰肌挛缩引起髋屈曲畸形。（图A\B\C）

膝关节畸形

过伸展和屈曲挛缩髌骨上移膝内、外翻

胭窝角测定是评价膝关节挛缩的常用指标之一，测量方法包括传统法和改良法，采用传统法测定时，可以令被测者取仰卧位，一侧下肢伸直，需检查测的下肢屈膝，同时髋关节屈曲成90度，并固定骨盆，另一手被动地把小腿抬起直至感到有阻力时，小腿和大腿之间的补角就是腘窝角，而采用改良法时检查测对侧的下肢不需要伸直，与改良法相比传统法依然被更多地使用。