不良事件上报ppt
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不良事件报告与防范PPT课件
11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑， 提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
护理不良事件上报PPT
强化监督与考核
推动持续改进
加大对护理不良事件处理工作的监督和考 核力度，确保各项措施的有效执行。
通过不断总结经验教训，推动护理不良事件 处理工作的持续改进和提高。
THANKS
感谢观看
跌倒/坠床事件的发生可能与患 者自身身体状况、环境因素、 护士巡视不足等因素有关。
加强患者评估，对高风险患者 采取针对性防护措施；改善病 房环境，保持地面干燥、整洁 、无障碍物；加强护士巡视， 及时发现并处理患者的安全隐 患。
案例三：压疮事件
患者因长期卧床导致局部组织受压，血液循环障碍， 发生压疮。
。
目标分解与落实
将患者安全目标分解到各个科室、 团队和个人，确保目标的实现。
目标监测与评估
定期监测和评估患者安全目标的完 成情况，及时发现问题并采取改进 措施。
风险评估方法及工具应用
风险评估方法
采用定性和定量相结合的 风险评估方法，全面识别 患者存在的安全风险。
风险评估工具
应用专业的风险评估工具 ，如跌倒风险评估表、压 疮风险评估表等，提高风 险评估的准确性和效率。
作。
对护理操作中的关键环节进行重 点监控，确保操作过程的安全性
和有效性。
定期对护理操作规范进行评估和 更新，以适应不断变化的临床需
求。
提高护理人员责任心
强化护理人员的职业道德教育 ，增强其责任心和使命感。
建立护理不良事件责任追究制 度，对责任人进行严肃处理， 以起到警示作用。
鼓励护理人员积极报告护理不 良事件，对主动报告者给予适 当奖励。
上报制度与流程
上报制度介绍
不良事件定义与分类
保密与匿名性
明确护理不良事件的定义，包括患者 伤害、操作失误、设备故障等，并根 据严重程度进行分类。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
不良事件报告与分析ppt课件
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
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❖护理不良事件分类分级（1） 分五类四级
1类，不良治疗：包括 给药错误、输血错误等
2类，意外事件：包括 跌倒/坠床、院内压疮等
5类，供应室不良事件
五类
3类，不辅助诊疗、 病人转运事件
4类，职业暴露：含针刺伤、 割伤、有害物质外泄等
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❖护理不良事件分类分级（2）
2
告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂 改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
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临床突发事件上报流程
发生临床突发事件 立即报告当班医生，共同处理
当班护士立即报告护士长
当班护士填写“突发事件报告单” 当班护士将 填好的事件报告单 分别交护士长、护理部各一份
护士长2小时内 护士长提醒科 主任报医务处
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护理安全风险评估
❖重点时间段的管理：节假日，交
接班，晚夜班，危重病人多等。
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不良事件上报
发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士
1
长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则
，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人
健康的损害，或将损害降到最低程度。
发生护理不良事件的各种有关记录、检验报
晚夜间、节假日
报告值班一线医生 一线医生手术或不在
报告二线班医生或大科住院总
二线医生手术或不在
报告医疗总值班66050，请求 协调
医疗总暂时未到场 报告行政总值班66899，护理总值
班66065请求协调
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利器伤管理方案
1
一、利器使用中应遵循重在预防的原则
2
二、利器伤处理方案
3
报告
科护士长 报告
护理部
护士长向医生建议做相关 检查、会诊、尸体解剖
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病情变化报告流程
病人或家属：汇报、信号灯呼叫
护士观察发现
①病人异常情况 ②治疗后的效果、反应 ③处理无效
工作日白天 报告管床医生 管床医生暂不在 报告医生组长 医生组长暂不在 报告病区主任或副主任
立即报告医生
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
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护理安全风险评估
❖重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ
妇产科、外科、血透室等 。
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护理安全风险评估----病人
❖重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已 经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的； 医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生 纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、外宾、知名人士等 E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等）
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不良事件网报流程
谢谢聆听！
李荣花 2015年8月
护理不良事件：
❖护理差错； ❖护理事故； ❖护理并发症 ； ❖病人在院跌倒 ； ❖护理投诉及其他意外或突发事件。
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护理不良事件的归因分析
❖ 护理相关安全事件类型
9%
8%
5% 5% 4%
4%
23%
19%
23%
用药错误 输液问题 操作不当 导管问题 标本错误 氧气使用 跌倒坠床 仪器设备 其他
❖分五类四级
Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害
Ⅱ级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警
讯事件接近差错）：因诊疗活动造成的病人机体与功 能损害
Ⅲ级事件（医疗差错未造成后果事件） Ⅳ级事件（接近差错事件）：由于及时发现错误，但未
形成事实
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识别护理安全风险
“三重点”
三、伤后报告
4
四、伤后随访与治疗
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伤后报告
❖ 1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在 OA下载“利器伤登记备案表”，填写后直接在网 上发送到预防保健科。
❖ 2、预防保健科进行登记备案，必要时汇同感染科 专家进行危险性评估。
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